归档病历质量持续改进记录2011.pdf

质量持续改进记录（1+3改进）

项目名称确保出院归档病历合格（≥92分）

问题陈述在9月份医院存档病历检查中，共查6份病历中，其一份90.5分，不合格病

历，存在相当严重问题，降低了护理质量并将影响等级医院评审。

项目负责人柯灏组员：罗玉琴蒋萍胡雪平蔡文燕徐优雅郑佳陈鸥王

旦琴

找到问题根根据鱼骨图排列所有原因，组织全科室护士对缺陷产生的主要原因进一步分

本原因（围析如下：

绕人、制度、1．护士思想上不够重视，法律意识欠强，字迹潦草，语句不顺，缺项（保

流程、工作温单、医嘱单较多），且护理记录有涂改，修改后未签名。

环境进行分2．书写规范欠掌握，尤其是高热病人、体温单描绘欠规范。

析）3．跌倒宣教不完整。

4．主要措施针对性不够，病情有变化时，相关的查体、宣教不够。

5．未及时与医生沟通，记录不一致。

6．入院宣教欠全面（未宣教饮食、药物检查等）。

改进前流程：

医嘱出医生写好责任护士书写

院出院记录并整理病历

上交归档护士长检查

制定一套制1．组织科内的病历质控护士学习质控标准，对照标准并制订出体温单、医

度或流程嘱单、入院评估单、一般护理记录单、重病护理记录单、口服药单、输

液单标准，制订成标准册，再组织全科护士学习并掌握。

2．对于书写复杂的操作，做成套餐方式的模板，如PICC、疼痛等。

3．护士长及时检查入院评估表，在当天内完成。能及时发现问题关注动态，

如跌倒、压疮。

4．护士长、责任护士进行每周两次检查监控，及时发现问题，及时改进。

5．出院病历必须经两人共两次检查，才上交归档。分给每位护士每月完成

10份出院病历，交叉检查、对照标准检查，反馈当事人，一一纠正，促

进了护士自身的提高。归档前护士长最后检查上交，确保归档病历合格。

6．改进流程：改进后流程主要增加监控环节，由一人监控增加至二人监控。

见下图

医嘱出医生写好责任护士书写

院出院记录并整理病历

包干护士对照

上交归档标准查阅病历

记录缺陷点

护士长查返回当事人纠质控护士查

阅正补充缺陷阅病历

分享一批人每人按照改进后流程和规范执行，防止类似错误再次发生，将改进措施标准

固化。从