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家庭病床病历书写制度

第一篇：家庭病床病历书写制度

家庭病床病历书写制度

家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，

通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关

资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。家庭病床

病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病

历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、

化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。

一、家庭病床病历封面的主要内容：家庭病床号、患者姓名、性

别、年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。医保病人

在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上方填写医

保中心号。

二、家庭病床巡诊日期记录单内容：患者姓名、性别、年龄、家

床号、地址、电话、及巡诊日期。

三、家庭病床病历首页采用表格式，包括：姓名、性别、年龄、

职业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录日期、

联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史、月经及家

庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。其书写要求及再次或多次

建立家床记录、各专科建床记录书写的重点书写内容及要求参考《湖

北省病历书写规范》。