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SOAP书写骨科康复治疗记录

一、基本信息

患者姓名：XXX性别：男年龄：31岁

职业：工人临床诊断：双侧耻骨上下支、

双侧坐骨、右侧股骨粗隆间骨折。

发病时间：2020年5月3日

接诊时间：2021年4月30日

二、S(主观资料)

陈述人：本人✔家属（关系）陪护

1.主诉：被重物压伤髋部，当即感到剧烈疼痛，术后活

动受限。

2.现病史：

发病时间：2020年5月3日，

开始康复治疗时间：2021年4月30日

康复治疗项目：运动疗法、理疗,治疗

效果：有效

3.既往史：

曾患过的疾病：无

是否安装心脏起搏器：无,既往健康状态：健

康

有无预防接种、外伤、手术史：无

移动能力：正常

ADL功能：正常

认知能力：正常,精神状况：正常

其他：无

4.个人史：

吸烟：吸烟10余年，3-4支/天,喝酒：否认,

作息时间：正常

职业：工人,业余爱好：散步

5.社会史：

居住情况：小区房有无电梯：无（三楼）

厕所（蹲厕/坐厕）：坐厕,

浴室（淋浴/浴缸）：淋浴

6.情感或态度（个人和家属）：

积极配合✔有时配合不配合

易怒抑郁

7.患者的康复目标：能正常走路

三、O(客观资料)

1.生命体征

心率：82次/分血压83/116mmHg

呼吸频率20次/分体温：36.5℃

1

2.肢体围度：

肌围度cmLR

髌骨中点37cm33cm

髌骨中点上5cm39cm37.5cm

髌骨中点上10cm41.5cm38.5cm

髌骨中点上15cm43.5cm41cm

髌骨中点上20cm