小儿腹泻护理病历.docxVIP

精品文档

精品文档

精品文档

精品文档

小儿腹泻护理病历

【基本情况】

患儿马微滢，男，280天大，因“腹泻四天”于2016-10-21日入院。

【简要病史】

患儿于4天前无明显诱因出现腹泻，排黄色水渣样便，4-8次/日，量少至中等，约15-25g/次，无粘液脓血，病初有呕吐2天，为胃内容物，非喷射性，进食即吐，次数不详，昨日在我院门诊予静滴炎琥宁、维生素B6等对症治疗，无呕吐，仍有腹泻，无咳嗽、流涕，无鼻塞，无发热，无抽搐，无口干喜饮，小便量减少，今为进一步诊治再次来我院就诊收入院，患儿精神可，食欲、睡眠稍差。

【体格检查】

入院时T36.5℃，P120次/分，R28次/分，体重7.5kg，BP:免测。神志清醒，皮肤弹性可，眼窝稍凹陷，口唇干燥，无发绀；咽稍充血，双侧扁桃体未见肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛反应，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及。肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。四肢肌力、肌张力正常，双膝等生理反射正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

入院经皮血氧饱和度：98%。人轮状病毒测定：弱阳性。

肾功：尿素氮:1.45mmol/L，肌酐:30.70Umol/L。心肌酶谱：谷草转氨酶:51.30U/L，乳酸脱氢酶:403.0