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安全事故案例培训

讲师：

2023.01.12

1、包装维修工未停机调整机压伤手指

2、袋酸操作工横封刀切手

3、配电柜火灾事故

4、施工设备打断氨气管道事故

5、相关方角磨机伤手安全事故

事故基本信息

单位

XX工厂车间

时间

XX年XX月XX日

地点

XX包装间

请插入能体现事故概况的1-2张图片

事故经过描述

XX年XX月XX日00：41，4#封箱机发生胶带打卷故障，包装维修工XX在封箱机运行状态下，从出箱口将手臂伸入封箱机内调整机芯，被机芯连杆机构挤压左手小指末端，导致左手小指末端骨折。经医院包扎处理、戴指套固定后返回工作岗位，后续定期换药消炎。

事故原因分析

直接原因：

1.员工违规操作，未在停机状态下维修设备，未执行挂牌上锁程序。

2.封箱机出箱口防护罩防护距离不足，人员能将手臂伸入触碰机芯运动部件。

间接原因：

1.执行上锁挂牌存在延长维修时间问题，员工存在侥幸心理。

2.事故案例分享教育不足，员工红线意识不足。

3.风险点已识别，但整改行动缓慢。

改善措施/行动计划

改善措施1：员工违反安全红线，按照安全红线严肃处理责任人并向全员通报。组织维修人员开暂停会，学习此事故的教训。

改善措施2：所有封箱机出箱口防护罩尺寸进行调整，排查所有机械防护点位。

改善措施3：对生产、设备人员重新上锁挂牌培训，同时安全部每周视频抽查来监督员工的不安全行为，发现后按事业部安全红线承诺处罚。

改善措施4：分享对标兄弟工厂同类事故，确保事故分享无遗漏、措施落实到位。

改善措施5：对设备经理实施执行力红线考核3000元，生产经理连带考核。

包装维修工未停机调整机压伤手指

事故基本信息

单位

XX工厂车间

时间

XX年XX月XX日

地点

XX灌装间

请插入能体现事故概况的1-2张图片

事故经过描述

XX年XX月XX日15:50左右，灌装间生产乙班袋酸操作工XX在中亚袋酸设备开机准备时，横封处堆膜，在拉取包膜过程中，横封切刀动作将左手食指中指夹伤，伤口长度约2厘米，经医院判定为左手食指和中指骨折。

事故原因分析

直接原因/根本原因：

直接原因：

1.员工违规将手伸入切刀上部内拉膜。

2.袋酸设备横封切刀处于动作状态。

根本原因：

1.安全操作规程步骤描述不清。

中亚袋酸操作规程中针对开机前准备的3.2拉膜步骤描述不清，仅在管理要点中描述“在进行拉膜时要注意手部不允许在设备运转时伸入横封刀之间，防止夹伤。”未将具体停机操作步骤写入作业步骤说明中。

2.岗位试题验证针对性不足。

对于岗位题库中仅含机械伤害通用性试题，但未针对岗位所操作的设备、操作步骤、具体位置中手部防护的知识验证。

3.设备设计存在缺陷。

1)设备操作界面所处位置在4#口右侧。拉膜时，无法提前观察到切刀动作情况。

下袋口缺失防护，无连锁装置。设备运转时，人员手部可直接伸入设备内部。

改善措施/行动计划

技术对策/管理对策

1.完善与修订中亚袋酸安全操作规程，并重新梳理其他机台的灌装、包装岗位的安全操作规程。

2.根据岗位安全操作规程，组织完善灌装、包装操作人员的岗位试题库，并组织培训与考试验证。

4.在袋酸设备的1#口及3#口处安装操作按钮

5.在袋酸4#、5#设备下袋口安装防护及连锁装置

6.重点对灌装、包装、前处理、机修等岗位，针对本次事故案例进行宣贯与教育。

袋酸操作工横封刀切手

事故基本信息

单位

XX工厂车间

时间

XX年XX月XX日

地点

XX配电室

请插入能体现事故概况的1-2张图片

事故经过描述

21：52消防主机显示室外配电室烟感报警，消防值班人员XX立即报告当班生产主任XX；

21：56当班生产主任XX赶往室外配电室现场确认，与此同时车间突然断电，当班生产主任XX电话告知能源主任XX；

21：57XX电话告知配电班长XX；

21：59配电班长XX电话告知能源区域配电值班人；

21：59当班生产主任XX现场确认后发现室外配电室配电柜冒烟立即通知上游配电全部人工断电；

22：12当班生产主任XX组织人员佩戴防毒面具后进入配电室用干粉灭火器灭火；

22：20灭火完毕。

配电柜火灾事故

事故原因分析

1.直接原因：

1）7#配电柜内一根出线电缆内部绝缘破损，短路自燃，并引燃相邻电柜电缆；

2）现场人员火险处理不及时。

2.间接原因：

1）电缆质量问题：

185mm2电缆的20℃导体直流电阻应小于等于0.106Ω/km，实测结果为红：0.119、黄：0.119、绿：0.119。电阻严重超标，不符合要求；

95mm2电缆的20℃导体直流电阻应小于等于0.206Ω/km，实测结果为蓝：0.233、黑：0.225。电阻严重超