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2023基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设标准

近年来，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心（下称“中心”）积极落

实《“健康中国2030”规划纲要》和参与推进健康中国行动中的糖尿病防治

行动，在国家卫生健康委相关司局指导支持下，开展实施了一系列提升基

层糖尿病防控管理能力的工作。围绕健康中国建设战略目标，结合基层卫

生健康事业高质量发展的需求，中心联合相关领域专家团队共同探索构建

基层医疗卫生机构糖尿病管理能力综合评价路径，面向基层糖尿病管理能

力“双达标”项目省份基层医疗卫生机构广泛开展糖尿病管理能力评价，推

进糖尿病规范化管理中心建设，以进一步提升基层医疗卫生机构糖尿病综

合防治能力，筑牢基层糖尿病综合管理的网底。

一、基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建立的目的和意义

1.促进医防融合，提高基层医疗卫生机构基本公共卫生服务2型糖尿病健

康管理服务项目质量，提高管理达标率、减少并发症。

2.建立高水平基层糖尿病防治队伍，提升全科医生糖尿病综合防治能力，

助力做实家庭医生签约服务。

3.打造规范化基层糖尿病综合防治阵地，实现糖尿病首诊在社区，精准双

向转诊，落实分级诊疗制度。

二、基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设要求

（一）人员配置及能力要求

1.人员配置

（1）至少1名中级及以上职称具备糖尿病预防、诊治及管理能力的医生。

（2）至少2名擅长糖尿病防治的护士。

（3）医护人员均须完成国家或地方组织的参照国家和行业基层指南进行

的相关规范化培训并取得合格证书。

2.人员能力要求

（1）目标：全面提升基层医生对糖尿病的诊疗水平与管理能力，推动落

实糖尿病的分级诊疗。充分发挥“医防融合、协同诊疗、团队服务”的作用，

指导患者合理就医、规范治疗流程、提高治疗依从性，使患者血糖、血压、

血脂等全面控制达标，以延缓或减少并发症发生，降低致残率和病死率，

提高生命质量、延长预期寿命。对于糖尿病的管理，能让基层医生“接得住”

“管得好”“信得过”，达到糖尿病管理全程覆盖、同质诊疗的目的。

（2）职责要求：职责包括糖尿病患者的筛查、诊断、治疗、随访、教育

和管理。要求规范化诊治流程，同质化实施基层糖尿病管理。

（3）全科医生糖尿病预防、诊治及管理能力的认证：接受糖尿病专科培

训，完成糖尿病理论培训+跟师学习（或者专科进修）+专病实践，经考

核合格。应具备以下能力：

①识别糖尿病高危人群，主动进行糖尿病筛查。

②在机构内完成糖尿病确诊，对确诊患者进行初步分型诊断；对诊断有困

难者，及时转至二级及以上医院由专科医生确诊。

③规范筛查糖尿病并发症与评估心血管疾病危险因素。

④建立糖尿病患者档案。

⑤制定合理的个性化口服药和起始胰岛素治疗方案，规范患者的血糖监测

和长期随访，并根据治疗目标和并发症及心血管疾病危险因素调整治疗方

案。

⑥糖尿病急慢性并发症，如酮症酸中毒、高血糖高渗状态的识别、处理与

及时转诊。

⑦及时发现和处理低血糖。

（4）考核指标（考核指标数值见本章节第八部分）：

①专科操作，如血压计、血糖仪、档案登记、足背动脉搏动检查、感觉神

经检查套件及并发症筛查工具、专科查体等。

②管理资料的使用，如患者教育资料、信息录入随访表。

③专科管理团队配置，包括医生、护士、临床药师、营养康复师等具体标

准。

④临床诊疗过程与全程综合管理：糖尿病筛查与诊断、生活方式干预、治

疗方案的制定与调整、血糖监测、健康教育、糖尿病专病预约就诊率、失

访率、新确诊患者数、年度新起始胰岛素治疗患者数、并发症筛查（并发

症评估登记）等。

⑤管理效果评估：糖尿病患者规范管理率、糖化血红蛋白达标率、血糖血

压血脂综合达标率、家庭医生服务签约率、有效转诊率。

（二）设施、设备、药品配置

1.设施配置

（1）具有糖尿病专病独立诊室：建议使用面积不低于10m2，统一标识

为“基层糖尿病规范化管理中心”。

（2）如有条件，可再配置一间糖尿病健康教育室/活动室。

2.设备配置

（1）诊室基本设备：检查诊床（有拉帘）、听诊器、血压计、出诊箱、计

算器、打印机等。

（2）诊室必备设备［1,2,3］：便携式血糖仪/快速血糖仪、身高体重仪、

测量腰围的软尺、感觉神经检查套件及并发症筛查工具（如：128Hz音

叉、10g尼龙单丝、温度觉测量器、瓦针轮、叩诊锤等）、视力表、估算

的肾小球滤过率（eGFR）公式、食物交换份模型/糖尿病