2023年二级综合医院评审标准.pdfVIP

创立“二级甲等医院”评审原则及评价细则

一、医院管理（228分）项目内容评审标准分值检查方法判

定

结果扣分得分扣分原因

（一）科室设置(10分)1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、

院

感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3

查人事资

料和职工花名册。①原则中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②

科室主任配

备齐全，每缺一科扣0.5分。2.临床科室：一级临床科室：急诊科、

内科、

外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、

皮肤科、

感染科、重症医学科、防止保健科。二级临床科室：内科：应有4

个以上专

科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，

设普外、

泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、

新生儿科。

3同上。一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。3.院

级重点专

科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床

位数和必要

医疗设备。1.5同上。每缺一种重点专科扣1分；每科床位数少于

20张

扣0.5分。4.医技科室:设药剂科、检查科、输血科（血库）、病理

科、影像科、

理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养

室、超声、

心电图等。2同上。每缺一科扣0.2分。5.其她科室：图书馆

（室）、病案统

计室。0.5同上。每缺一室扣0.5分。2项目内容评审标准分

值检

查方法判定结果扣分得分扣分原因

（二）人力资源(20分)1.医院实际开放床位数与编制床位数保持

一

致。1查资料。超过10%扣0.5分，超过20%不得分。2.病床与工

作人员

之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。4听汇报、查资料。

理解：

人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人

员编制。病

床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。3.卫技

人员占全

院职工总数75%，护理人员占卫技人员50%。（不含非护理岗位上

有护

理职称人员）4同上。卫生技术人员比例每低一种百分点分点扣2

分；护理

人员比例每低1个百分点扣2分。4.一级科室和重点专科学科带头

人、科主

任必要是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上

医师担任。

加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与鼓励机制。3

查看有关

文献、证书。4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一

科扣1分；

二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和

鼓励机制

扣1分。5.卫技人员梯队建设构造合理。2查资料理解卫生技术人

员梯队

建设状况。抽查2一3个科室理解各类卫技人员构造比例与否合理，

形成

梯队。原则上规定：高档、中级、初级医师构造比例合理构造。各

类卫技人

员构造比例不合理扣1分。6.建立医师定期考核制度并贯彻。2查

医师定期

考核档案。未开展扣2分。7.医院领导、各职能科室负责人接受有

关管理知

识培训。4查阅有关资料。理解医院领导、职能科室负责人职业化

管理培

训状况。每人每年至少参与医院管理培训不少24个课时。（查培

训证书、学

分证、培训记录）职业化管理培训达不到规定，每1人扣1分。3

项目内

容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因

（三）依法执业(20分)1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。5

①

医院应根据法律法规制定对应制度、规范、规章等实行文献和组织

培训计

划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、

《执业医师法》、《护

士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法

规督促检查记

录和整改措施。③检查法律法规执行状况。④组织现场考试考核。

（抽查医务

人员10名）①无对应制度、规范等文献扣1分。②培训率低于80%

扣1分。

③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。

⑤有较

严重违法行为者，此项不得分。2.按《医疗机构管理条例》规定，