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依托电子医嘱的医护协同实现
徐海澎钱志明程佳
北京方正众邦数字医疗系统有限公司—临床信息管理项目开发组北京市海淀区北四环西路52号中芯大厦16层 100080
前言
目前国内大多数医院的信息化建设处于MIS系统向CIS系统的过渡阶段。在这个阶段，既需要保证已有系统的功能与稳定，又要考虑与新系统的衔接。医护协同中很多问题可以通过无线移动等新兴技术来解决，但由于该技术目前在国内医院的应用还不够普遍，因此本文正是从多数医院现实应用状况、技术基础出发，基于向CIS过渡阶段来论述电子医嘱的医护协同实现。
概述
临床工作是医院最主要的工作，也是最复杂的工作。医嘱作为临床医疗工作信息的主要信息流之一，是医院卫生经济信息的主流信息源，在医院医疗信息交换中起着承上启下的桥梁作用，是医院医疗诊治信息接收并转换为卫生经济管理信息的关键和枢纽。而在实际工作中，医嘱从开立、核对、执行、终止的生命周期中需要临床医生和护士紧密协同，共同完成。传统的医护协同的工作模式主要是依靠纸质的各种单据、医护之间的口头交流、护士在病区与其他科室间的传递消息来完成的。不仅工作效率低，而且容易造成信息之间的失真，并且没有完善的记录错误，不利于区分医护之间的职责和责任。
电子医嘱的出现在一定程度上可以解决信息沟通不畅，信息交换不及时，护士往返跑路等问题，大大提供医护人员的工作效率，同时尽可能减少差错。使医护人员将更多精力集中在临床工作上。目前很多医院在电子医嘱的处理上往往都是通过护士来录入医生所开立的医嘱，随着医生站系统的出现，医生录入医嘱越来越普遍，但在实现的过程中发现，如果处理不好电子医嘱在医生和护士之间的协同关系，不仅没有提高医护工作效率，反而增加了协同的复杂性，甚至会造成医疗纠纷。这里，我们将结合在广东省中山市博爱医院的具体实例来阐述如何实现基于电子医嘱的医护协同。
临床上的医护协同
医生在临床上主要负责病人的诊疗工作，具体包括查房，根据病人的病情下医嘱，下达各种申请（检查、检验，手术，会诊等），同时负责及时填写病人的住院病历。
护士在临床上主要负责正确执行医生下达的医嘱，护理病人，负责执行医嘱过程中及时协调各方面资源。同时在当前的实际工作中，护士还要承担病人费用的记录工作。
下图显示了临床上的医护协同的工作流程
医护协作－手工
医护协作－手工
医生
护士
其他科室
查房
下医嘱
否
有
有医嘱本
写医嘱本
抄写医嘱单
是
无
核对医嘱单
写医嘱单
正确
否
抄写错误
是
写申请单
（检查/检验）
制作各种执行记
录单
本科项目
否
送申请单
执行申请
是
执行医嘱
是
确认签字
图1手工协同流程
从图上可以明显地看出，医护之间的交流主要集中在医嘱单上。医生通过医嘱单将医生的指令传达给护士，护士在接到医嘱后，执行正确的医嘱，将错误的反馈给医生修改。
护士在执行医嘱的过程中要完成医疗操作，及时计费并且与其他科室沟通。传统的模式存在的主要问题
信息传递不及时。医护之间医嘱信息，病区与其他科室之间临床信息，病区与住院处之间的费用信息等都无法做到实时传递。
手工计费工作量大而且准确性不高，容易出错。
计费和传送申请等工作浪费了护士的时间，不能集中精力在主要的护理工作上，造成护士工作量加重。
依托电子医嘱的医护协同
电子医嘱的概念
电子医嘱是将医生的医嘱信息，包括医嘱名称、频率、给药方式、开始结束时间、执行科室等信息完整地输入计算机系统。计算机系统可以自动校验医嘱的完整性，生成需要执行的对应项目，完成病人的计费工作。
电子医嘱在医护协同上的作用
规范医嘱，减少差错。全院所有医生都采用一套标准的医嘱信息字典，杜绝了不规范医嘱的出现。同时电子医嘱可以实现人工辅助的自动核对的功能，提高校对的效率和准确性。
协同医护,提高医疗信息的传递效率。电子医嘱可以实现医生、护士、医技科室、住院处之间医嘱信息的快速传递。电子医嘱一旦下达，相关人员即可得到及时的告知。
完整的临床记录电子化。电子医嘱是临床信息电子化不可或缺的一部分，电子医嘱方便了医护之间随时随地查看医嘱信息。
减轻护士工作量，理顺医护关系，分清工作职责。电子医嘱将护士从繁琐的计费中解脱出来，使其可以将有限的精力更多地集中在护理工作上。同时可以明确分清医护的职责，避免工作上互相推诿。
依托电子医嘱的医护协同的流程
通过护士工作站实现医护协同
医护协作－护士站医生护士其他科室查房
医护协作－护士站
医生
护士
其他科室
查房
下医嘱
否
有医嘱本
申请单非电子化
有
写医嘱本
录入电子医嘱
是
无
核对医嘱单
写医嘱单
正确
否
录入错误
是
自动生成执行项目自动计费
打印医嘱单
写申请单
（检查/检验）
本科项目
否
送申请单
执行申请
撤销医嘱包括在写医嘱
中
是
执行医嘱
确认签字
由于
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