缺血性脑卒中静脉溶栓护理——中华护理学会团体标准2020.pptxVIP

中华护理学会团体标准T/CNAS04─2020缺血性脑卒中静脉溶栓护理ntravenousthrombolysisnursingforpatientswithischemicstroke2021-02-01发布2021-05-01实施目录1相关背景2相关术语3基本要求4静脉溶栓给药5病情观察与监测一、相关背景缺血性脑卒中静脉溶栓护理———中华护理学会团体标准T/CNAS04－20201、相关背景本标准由中华护理学会提出并总归，按照GB/T1.1—2020给出的规则起草本文件规定了缺血性脑卒中静脉溶栓护理的基本要求、静脉溶栓给药、病情观察与监测。本文件适用于开展缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的各级各类医疗机构中的注册护士。规范二、相关术语缺血性脑卒中静脉溶栓护理———中华护理学会团体标准T/CNAS04－20202、相关术语缺血性脑卒中ischemicstroke各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。010202静脉溶栓intravenousthrombolysis;IVT静脉输注纤维蛋白溶酶原激活剂，以激活血栓中的纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓的一种治疗方法。三、基本要求缺血性脑卒中静脉溶栓护理———中华护理学会团体标准T/CNAS04－20203.基本要求对于头晕、上肢无力、言语异常的患者，应立即进行FAST评估（见附录A），存在任何一项异常时，应启动院内快速救治通道。应遵循患者进入医院到溶栓给药时间≤60min的原则，快速完成用药前准备。应建立单独静脉通路输注溶栓药物。在溶栓前至溶栓结束24h内，应监测血压（SBP≤180mmHg，DBP≤100mmHg）、意识、肌力、言语变化，应与医生共同关注患者NIHSS评分的变化（见附录B）。附录AFAST评估表内容说明异常F即face（脸）让患者微笑出现一侧口角下垂A即arm（手臂）让患者举起双手一侧肢体麻木无力下垂S即speech（言语）请患者重复说一句话表达困难T即time（时间）存在任何一项异常时，立即安排就诊@内科护理附录B美国国立卫Th研究院卒中量表（NIHSS）步骤评估方法评分标准评分1.意识1a意识水平：先观察，如患者为非觉醒状态，再依次呼叫患者、轻拍肩膀、按压眶上神经出口处（眶上切迹），判断意识水0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，最小刺激能唤醒患者完成指令、回答问题或有反应2=昏睡或反应迟钝，需强烈反复刺激或疼痛3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应，对有害刺激无反应￡0￡1￡2￡31b意识水平提问：询问患者月份、年龄。回答必须正确，不能大致正常0=都正确1=正确回答一个（非失语所致的，如气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者，记1分）2=两个都不正确或不能说（失语和昏迷者不能理解问题，记2分）￡0￡1￡2@内科护理步骤评估方法评分标准评分1c意识水平指令：要求患者睁眼、闭眼；非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应得分，有明确努力但未完成也给评分；若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分；对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令0=都正确1=正确回答一个2=都不正确￡0￡1￡22.凝视只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记分。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动0=正常1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）；眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记1分；独立性外周神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），记1分。2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）￡0￡1￡2@内科护理步骤评估方法评分标准评分3.视野用对诊法检查视野（上下象限），可用辨认手指数或适度的视觉惊吓法（视威胁）检测，如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼0=无视野缺失（能看到侧面手指，记0分）1=部分偏盲。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分；濒临死亡记1分2=完全偏盲3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）任何原因的全盲记3分，应刺激双眼￡0￡1￡2￡34.面瘫通过言语指令或动作示意，要求患者示齿、扬眉和闭眼0=正常1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）￡0￡1￡2￡3@内科护理步骤评估方法评分标准评分5.上肢运动评定患侧上肢：在坐位90°、卧位45°时嘱患者伸展上肢，坚持10s。评定者可抬起患者的上肢到要求的位置，鼓励患者坚持