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附件1
儿童入园（所）健康检查表
姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日
既往病史过敏史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他
儿童家长确认签名
体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤
左 左
体
眼 视力
格
左 牙齿数
口
耳
腔
右 右 右 龋齿数
检
查 头颅
胸廓 脊柱四肢 咽部
心肺
肝脾 外生殖器 其他
辅
助 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT)检
查 其他
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
儿童姓名
性别
出生日期 年 月 日
离园日期
转入新园名称
既往病史
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：转出单位：
卫生保健人员签名：
转出单位：
日 期：
年
月
日
（转出单位盖章）
童转园(所)健康证明
儿童姓名
性别
出生日期
年
月
日
离园日期
既往病史
转入新园名称
目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：转出单位：
卫生保健人员签名：
转出单位：
日 期：
年
月
日
（转出单位盖章）
附件3
托幼机构工作人员健康检查表
姓名
姓名
性别
年龄
婚否
编号
单位
岗位
民族
照
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性传播性疾病
片
既往史
5.精神病
6.其他
受检者确认签字：
身份证号
体格
检查
血压
心肺
肝脾
皮肤
五官
其他
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
滴 虫
化验
检查
淋球菌
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌）
其他
胸片检查
其他检查
检查结果
医生意见
医生签名：
检查单位：
体检日期：
年
月
日
（检查单位盖章）
备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。
凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
姓名性别
姓名
性别
照
年龄
婚否
岗位
民族
片
工作单位
身份证号
一、《托幼机构工作人员健康合格托证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。
二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。
年度年度
年度
年度
体检结果
体检结果
医生签名
医生签名
医生签名
医生签名
年
月
日
年
月
日
检查单位盖章
检查单位盖章
检查单位盖章
年
月
日
年 月 日
检查单位盖章
年度
体检结果
年度
体检结果
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