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黑龙江省高血压和2型糖尿病患者

健康管理服务项目实施方案

为进一步规范全省高血压和2型糖尿病患者健康管理行为，促进高血压和2型糖尿病防

治工作的开展，建立健全符合全省经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的高血

压和2型糖尿病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，根据国家和省相关文件规定，

结合我省实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标

（一）广泛开展全民健康生活方式行动，纠正居民不良行为生活方式，逐步降低社区

人群中慢性病主要行为危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势。

（二）对目标人群实施健康管理和疾病管理，实施规范化体重、血压和血糖控制管理，

提高社区居民对合理膳食和身体活动知识知晓率、主动锻炼率和超重、肥胖及血压、血糖等

有效控制率。

（三）通过项目培训，使社区全科医生、责任医生以及社区公共卫生管理人员能熟练

地掌握社区健康教育与促进的工作技能，以及社区居民慢性病管理服务的适宜技术。

二、项目范围和人群

在全省范围内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。

三、项目服务内容和实施步骤

（一）高血压病患者管理。

1.高血压病患者筛查

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区

卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起

血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，

建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压

患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

2.随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥

110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不

能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾

病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心

（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、

摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

3.分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发

症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，

或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不

同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或

原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在

下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

4.健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体

温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规

体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健

康健康档案管理服务规范》健康体检表。

（二）2型糖尿病患者管理

1.2型糖尿病患者筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1

次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

2.随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随

访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血

糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；