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检验科质量与安全实施方案

临床检验质量安全管理实施方案

标准1：贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有

关规定。临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。实验室

管理统一标准、统一质控、保证质量。

实施措施：

1、加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的研

究并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。

2、严格按规范执行，建立生物安全管理制度并实施记录。

3、建立生物安全制度并实施记录。

4、加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理

5、按照上级要求临床检验实验室集中设置。

6、有完善的规章制度及质量保证体系。

7、新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行

卫生部《临床检验操作规程》。

8、科室生物安全小组，技术督察小组、质量检查小组分

工检查，每月检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科

主任汇报，科主任将检查结果反馈至相关人员并限期改进，相

关人员制定改进计划及方案，上报科主任批准，相关检查小组

负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进

到位。

标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感

染控制和生物安全要求。

实施措施：

1、实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。

2、工作流程安全合理，符合病院感染控制的要求。

3、不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿

度符合工作要求。

4、不断完善各工作室非手触式洗手装置配备个人防护用

具、消毒用品及设备。

5、严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记

录。

6、静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定

期抽查执行情况。

标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不

开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验需取得审批许可。

实施步伐：

1、严格遵守搜检项目的准入制度，保证一切检验项目是

经国家批准准入，日常搜检项目齐全，满足临床需要。

2、开展新项目要有审批程序和记录。

检查标准4：临床检验项目满足临床需要并能提供24小

时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

实施措施：

1、保障日常需要的检查项目齐全并符合国家批准准入政

策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床

需要并提供24小时急诊检验服务。

2、增强办理，检验项目外送时要有质量保证和办理规定。

3、完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化

不超过2小时的服务质量指标。

4、进一步完善危急值报告制度，增强与临床科室的沟通，

使危急值报告制度发挥较好的作用。

尺度5：落实全面质量办理与改进制度，按照规定开展室

内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对

和质量控制。

实施步伐：

1、按照规定参加室内质控，参加室间质评。

2、各实验室有失控记录和失控处理程序。

3、必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化学室、

血液学室、免疫室、细菌室时间质评PT评分不少于80分。

4、进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、

方案、记录。

5、根绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创

收为目的，不得向临床出具检验报告。

标准6

实施措施：

1、增强工作人员基本常识和基本技能的培训，熟练掌握

检验仪器装备的操作规程，保障实验室一切检验项目的报告时

间符合规定要求。

2、严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径

发放。检查标准7：

遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统并

及时淘汰经检定不合格的装备与试剂。不使用未经批准的装备

与试剂。

考核方法与改进措施：

1、定期组织工作人员进修检验项目和检测仪器操作规程

并严格遵守并做到随时更新。

2、仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、

定期校准、定期检查并做好记录。

3、严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使

用。