胃肠外科护理病历书写ppt.pptx

胃肠外科护理病历书写

病历书写的基本要求

胃肠外科患者的护理评估

胃肠外科患者的护理诊断

胃肠外科患者的护理措施

胃肠外科患者的护理评价

目录

病历书写的基本要求

病历书写应使用规范汉字，字迹清晰，表述准确，不得涂改。

病历书写应按照规定的格式和内容进行，不得遗漏或随意增加。

病历书写应符合医疗文书的书写规范，遵循医疗法规和医院规定。

病历中使用的医学术语应符合规范，不得使用非专业术语或俚语。

病历中涉及到的数据和信息应准确无误，不得有任何虚假或误导性信息。

病历语言应准确、客观、科学，不得使用含糊不清或主观臆断的表述。

胃肠外科患者的护理评估

体温、脉搏、呼吸、血压等。

生命体征

腹部外观、压痛、反跳痛等。

腹部检查

检查肛门及直肠情况。

肛门指检

血常规

白细胞计数、红细胞计数等。

腹部平片、消化道造影等。

X线检查

CT检查

MRI检查

腹部CT扫描，了解肿瘤浸润情况。

了解腹部脏器及淋巴结情况。

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胃肠外科患者的护理诊断

疼痛是胃肠外科患者常见的护理问题，可能由于手术创伤、炎症、肿瘤等原因引起。

患者表现出疼痛的症状，如面色苍白、出汗、呼吸急促等，需要采取适当的护理措施，如药物治疗、物理治疗和心理支持等，以缓解患者的疼痛。

详细描述

总结词

胃肠外科患者由于消化吸收功能障碍，容易出现营养失调的情况。

总结词

患者表现出消瘦、肌肉萎缩、免疫力下降等症状，需要制定合理的饮食计划，给予适当的营养支持，如肠内营养或肠外营养等。

详细描述

总结词

胃肠外科患者常常因为病情严重、治疗时间长、康复过程缓慢等原因产生焦虑情绪。

详细描述

患者表现出紧张、不安、失眠等症状，需要给予心理疏导和支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗。

胃肠外科患者可能缺乏疾病知识和治疗方法的了解，导致治疗依从性差。

总结词

医护人员需要向患者详细解释病情、治疗方案、护理措施等内容，帮助患者了解疾病和治疗过程，提高患者的治疗依从性。

详细描述

胃肠外科患者的护理措施

总结词

疼痛护理是胃肠外科护理的重要环节，需要关注患者的疼痛状况，采取有效的护理措施缓解疼痛。

详细描述

评估患者的疼痛程度和性质，记录疼痛的变化情况；根据患者的疼痛程度和医生的医嘱，采取适当的止痛措施，如药物治疗、物理治疗等；关注患者疼痛时的心理状况，提供心理支持和疏导。

总结词

营养护理是促进胃肠外科患者康复的重要手段，需要关注患者的营养状况，提供合理的营养支持和护理。

详细描述

评估患者的营养状况，根据医生的建议制定合理的饮食计划；提供适当的营养支持，如肠内营养、肠外营养等；关注患者的饮食摄入情况，记录饮食摄入量和种类，及时调整饮食计划。

健康教育是胃肠外科护理的重要内容之一，需要向患者和家属宣传疾病知识和护理技巧，提高患者的自我管理能力。

总结词

向患者和家属介绍胃肠外科疾病的基本知识、治疗方法和护理技巧；指导患者正确的饮食、运动和休息方式，提高自我管理能力；向患者和家属宣传预防保健知识，提高他们的健康意识和自我保健能力。

详细描述

胃肠外科患者的护理评价

VS

关注患者的营养状况是胃肠外科护理的重要内容。

详细描述

通过定期监测患者的体重、血浆蛋白、血红蛋白等指标，评估患者的营养状况，记录改善情况，为后续护理提供依据。

总结词

评估患者焦虑程度的变化是心理护理的重要方面。

采用焦虑自评量表等工具，对患者的焦虑程度进行评估，记录患者焦虑缓解情况，有助于提高患者的心理健康水平。

总结词

详细描述

总结词

了解患者对疾病和护理知识的掌握程度有助于提高护理效果。

详细描述

通过与患者交流、发放问卷等方式，评估患者对疾病和护理知识的掌握程度，针对不足之处进行补充说明和指导，促进患者自我管理和康复。