成人慢性粒细胞白血病诊疗规范(2024年版) .pdfVIP

成人慢性粒细胞白血病诊疗规范（2018年版）

一、概述

慢性髓性白血病（CML，常称为慢性粒细胞白血病）是骨髓造血

干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，常以外周血白细胞异常升高及中

性中、晚幼粒及成熟粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多为其

特征。９５％以上的患者具有Ph染色体，所有的CML都有BCR和

ABL1基因重排。

以伊马替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)作为一线治疗药物使

CML患者的10年生存率达85%～90%,尼洛替尼、达沙替尼等二代

TKI一线治疗CML能够获得更快更深的分子学反应，亦成为CML患

者的一线治疗药物选择。TKI治疗获得持续稳定的深度分子学反应超过

2年以上的患者，部分能够获得长期的无治疗缓解（TFR，treatment

freeremission,），即功能性治愈。异基因造血干细胞移植（allo-

HSCT）曾经是CML的一线治疗方案，但供者来源、患者年龄、移植

相关风险等多种因素限制其应用,逐步成为TKI治疗失败或不耐受后的

二线甚至三线治疗选择。在CML的治疗中应该在详细评估患者的全面

情况后，向其推荐优先治疗药物选择，参考患者的治疗意愿，进行下

一步治疗。

二、诊断技术和应用

（一）高危人群的监测筛查

CML约占成人白血病的15%，全球年发病率约为（1.6~2）/10

万人。我国年发病率为（0.36～0.55）/10万人。随着年龄增加，

CML发病率有逐步升高的趋势。美国低于20岁人群年发病率大约

0.2/10万，80~90岁人群年发生率增加至10/10万，中位发病年龄

67岁；欧洲患者中位年龄为60岁。中国CML患者较西方更为年轻化，

国内几个地区的流行病学调查显示CML中位发病年龄45～50岁。

CML致病的病因比较复杂，较为公认的因素是电离辐射，暴露于辐射

的人群有较高的CML发病率。没有证据表明其他因素与CML的相关

性。

（二）临床表现

1.症状

CML起病缓慢，其自然病程包括慢性期、加速期及急变期。70%

患者是在症状出现之后方去就诊并得以诊断。部分患者在体检或其他

原因检验血细胞计数时才发现血液异常。90-95%的患者初诊时为慢性

期。

慢性期患者主要临床表现为贫血和脾脏肿大相关的症状。包括疲

乏无力、消瘦、萎靡不适、纳差、早饱感、左上腹或腹部的疼痛不适

等。早期一般无出血症状，后期约有３０％患者表现不同程度的出血，

如鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血、视网膜出血等。女性

可有月经过多。颅内出血少见。出血原因与血小板减低（少见）或血

小板功能异常有关。少数患者出现血小板及白细胞显著增高导致栓塞

及其相关症状，例如脾梗塞引起的左上腹急性剧烈疼痛，阴茎异常勃

起。部分患者存在尿酸增高导致的痛风性关节炎，嗜碱性粒细胞增多

导致组胺释放过多引起消化道溃疡。尽管CML慢性期患者白细胞显著

升高，部分大于100×109/L，但患者出现心肺血管白细胞淤滞相关症

状并不常见。白细胞淤滞相关症状包括：肺动脉淤滞导致的气短、脑

血管淤滞引起的嗜睡、运动协调能力减低或丧失、头晕症状等。

CML疾病进展包括加速期和急变期，其临床表现是一个循序渐进、

逐渐加剧的过程，难以绝对分开，并且约有２０％～２５％的患者不

经加速期而直接进入急变期。进展期患者消耗性症状增加，例如不明

原因的发热、乏力、纳差、盗汗、消瘦加重等，部分出现头痛、骨关

节疼痛，伴有与白细胞不成比例的脾脏迅速肿大伴压痛，淋巴结突然

肿大，贫血常进行性加重；急变期患者除伴有上述症状外还可出现髓

外浸润表现，如皮肤结节，睾丸浸润，阴茎异常勃起，眼眶浸润出现

绿色瘤等。急变患者出现严重感染、出血症状，危及生命。急变以急

髓变多见，大约占60%，急淋变大约占30%，10%的患者急变为急性

巨核细胞白血病或未分化急性白血病。少数CML患者急变表现为髓外

原始细胞浸润，骨髓及外周血仍然显示出典型的慢性期状态。最常见

的部位是淋巴结、皮肤和软组织、乳腺、胃肠道、泌尿道等，骨骼及

中枢神经系统也可受累。

2.体征

脾脏肿大和面色苍白是最常见的临床体征，４０％～７０％患者

在初诊时脾脏肿大，脾脏肿大程度不一，轻则肋下刚及，重则达