广东省脑瘫儿童康复训练档案A.docVIP

广东省脑瘫儿童康复训练档案A〔试行〕

姓名

省市

县〔市、区〕乡镇〔街道〕

使用说明

脑瘫儿童康复训练是《广东省残疾人事业“十一五〞开展纲要》中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、标准的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与效劳技术指导组〞成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》根底上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、标准了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练方案制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对标准康复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。

一、康复训练档案的使用及填写说明

、康复训练档案的使用及填写说明

〔一〕训练登记

筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记〞。

〔二〕训练评估

训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估〞进行。按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练方案、选择适宜的训练工程提供客观依据；通过中期的评估〔在康复训练的中期进行〕，及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练方案。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估〞由康复训练人员负责填写。

脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份，A表评估内容共11个工程，供医疗康复机构使用，B表评估内容共7个工程，共非医疗康复训练机构使用〔详见“评估量表〞〕。

〔三〕训练方案

康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练方案。训练方案包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练工程、训练内容、训练安排等。康复训练人员负责填写“训练方案〞。

〔四〕训练记录

由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的方法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。

〔五〕评估与总结

“评估与总结〞包括阶段评估、末期评估与总结。脑瘫儿童康复训练每三个月进行一次阶段评估，转介其他机构或其他原因结束训练时进行默契评估，计算由初次评估至阶段评估提高的分数，小结训练方案的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练方案。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填写“评估与总结〞。

〔六〕评估标准

评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估工程〞、“评分依据〞和“效果判定〞三项内容。“评估工程〞与“训练评估〞中的工程及要求一致。“评估依据〞是依据训练对象完成康复训练评估工程规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。“效果判定〞通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。

二、康复训练档案使用的考前须知

〔一〕使用康复训练档案是推进康复训练工作标准化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。

〔二〕各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。

〔三〕康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。

〔四〕为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反响至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。

儿童康复住院病历(1)次

姓名:性别::

出生:籍贯:

民族:病历采集日期:

入院日期:病历可靠性:

病史陈诉者:父母工作单位:

父母姓名及职业:通讯地址:

主诉:

病残史：

既往史:

(外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎)其他史：

预防接种：〔最近种痘时间,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它〕

个人史：〔母亲孕龄、怀孕周数、胎次〕

出生前情况：〔感染、中毒、先兆流产〕

出生时情况：〔窒息、早产〕

出生后情况：〔持续黄疸，颅内出血〕

发育史：出生体重：抬头：〔月〕翻身：〔月〕

认人：〔月〕独坐：〔月〕爬：〔月〕站立：〔月〕

走路：〔月〕扶站：〔月〕说话：〔月〕出牙：〔月〕

喂养史：〔母乳、人工、混合〕辅食添加：有无

家族史：父：母：

已死亡小儿原因：〔流产、早产、死亡情况〕

家中其它人的健