意外伤害承诺书 新.docxVIP

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师市基本医疗保险意外伤害报销承诺书

参保险种：□兵团职工□兵团居民

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

联系电话：

住院号：

就诊医院：

就诊时间：

诊断：

意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：

患者（家属）签字：

身份证号：

年月日

外伤接诊医院记录：

外伤和患者（家属）描述是否一致：

首诊医师签字：

年?月?日

不予报销的情形及法律法规提示

根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于加强一师阿拉尔市基本医疗保险意外伤害报销管理工作的通知》文件规定，以下情形不予报销，1.有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；2.实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；3.自杀、自残等个人故意行为造成的伤害；4.道路交通事故；5.应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；6.雇佣于集体、他人工作时发生意外伤害的；7.医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外；8.应当由公共卫生负担的；9.由第三责任人造成的意外伤害。

填表时请仔细阅读以上不报销情形，隐瞒外伤发生时的事实真相、出具虚假证明，将承担以下法律责任；

全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为；

我承诺以上受伤情况详尽、属实，若为虚假陈述、或者虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律法规责任。

参保人请认真阅读填表说明和相关法律法规并手工抄写以上承诺：

患者（监护人）签字：

监护人身份证号码：

证明人请认真阅读填表说明和相关法律法规并手工抄写以上承诺：

证明人签字：

联系电话：

证明人身份证号码：

年月日

医保办判定是否联网结算意见：

医保办主任签字：

医保办盖章：

年月日

填表说明：

1.兵团参加基本医疗保险的人员因自身原因发生意外伤害，产生医疗费用申请由基本医疗保险基金支付的，必须填写本表；

2.意外伤害患者由于是第三方责任人造成的意外伤害，一律不允许填写此表，自费结算。

3.本表填写后和医疗费用票据等相关材料一同备案，对金额较大、涉及有第三人责任的、有疑问的、需进一步调查核实的，按相关稽核程序办理。

4.受伤过程有证明人的，须注明并由证明人签字，填表时请仔细阅读法律法规相关条款，隐瞒外伤发生时的事实真相、出具虚假证明，将承担法律责任；

5.此表在入院后3天内填写完毕，如不按时填写此表并交医保办审核,造成不能正常结算,后果由经治医生负责。

6.此表内容填写必须真实，如有造假一切后果由当事人自负。