烧伤科医师晋升副主任医师专题报告（内外踝Marjolin溃疡病）.docx

烧伤科医师晋升副主任医师专题报告

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200*年**月**日

烧伤科内外踝Marjolin溃疡病例分析

Marjolin溃疡即马乔林溃疡。1828年法国外科医师Jean-NicolasMarjolin对一种发生于烧伤瘢痕溃疡的皮肤肿瘤进行了描述，但是由于其认识的局限，未能阐述其恶性肿瘤的特征。1850年Sminth、1902年DaCosta等将继发于慢性皮肤溃疡的恶性肿瘤称为Marjolin溃疡，并阐明了其肿瘤特性。临床上，由于病因学上的相似性，通常也将继发于褥疮、骨髓炎窦道、尿道瘘、潜毛窦、骶尾梅毒瘤、牛痘接种瘢痕、放射性溃疡等的癌变溃疡称为Marjolin溃疡。

溃疡癌变肿瘤类型通常为鳞状细胞癌，少数为基底细胞癌以及肉瘤、黑色素瘤等。临床发病率较低，但是相对于原发皮肤鳞状细胞癌，恶性程度更高，原因不明。

1例患者一个足内、外踝2处创伤性慢性皮肤溃疡同时癌变成Marjolin溃疡，十分罕见。现将这一病例的病史以及治疗情况报道如下。

一、临床资料

患者男，55岁，广东佛山市人。因左足内、外踝皮肤溃烂19年，疼痛2个月，于2012年9月14日以诊断：“（1）左足踝慢性皮肤溃疡；（2）左足以及左小腿骨髓炎”入住骨科。

患者曾于1989年8月因腰椎间盘突出症接受手术治疗，术中意外损伤脊髓神经，导致患者双小腿中段以远感觉障碍、麻木。另外神经损伤导致双足内翻畸形，且活动受限，步态蹒跚。1993年始左足内、外踝皮肤被鞋子摩擦致伤，创面反复发生，溃疡形成。创面曾用乡村医师开具的生理盐水冲洗过3次，未给予其他中、西药物治疗。

由于患者经济条件差，长期在水田劳作。2012年8月开始，左足内、外踝溃疡局部疼痛加剧，另外左足内、外踝溃疡周边组织增生明显，呈结节状，溃疡中心坏死组织增多，且分泌物增多，有明显臭味，足踝局部肿胀明显。患者2012年9月14日门诊X线检查显示：左胫腓骨中、下段以及跟骨、距骨形态不规则，部分骨皮质呈致密表现，可见骨膜反应，胫骨下段可见小骨质破坏灶，软组织明显肿胀，胫腓骨中下段以及跟骨、距骨病变，符合慢性骨髓炎表现（图1），患者以“慢性皮肤溃疡，骨髓炎”诊断入住骨科。入院时检查：可见左足踝内、外侧分别有1个巨大溃疡，直径均为8cm，溃疡污秽，坏死组织较多，周边组织增生明显，溃疡呈火山口状，有明显臭味（图2，3）。

2012年9月15日给予X线胸片、心电图检查：均未见异常。实验室检查：WBC8.39×109?个/L，PLT352×109?个/L；余未见异常。ESR21mm/1h（升高），hsCPR5.75mg/L（升高）。肝肾生化：GLO35.1g/L，GLU8.88mmol/L，均正常。2012年9月20日因怀疑溃疡癌变转入烧伤整形外科。创面细菌培养，结果显示：彭氏变形杆菌（proteuspenneri）感染。患者于2012年9月26日手术拟行左踝部溃疡扩大切除术。

术中所见：左内、外踝部溃疡基底分界不清，病变组织呈鱼肉状，深及跟骨、距骨，初步确定病变组织为恶性肿瘤且深部浸润，不能根治切除，手术仅切除小部分病变组织送病理检查。结果显示：内、外踝溃疡均为高分化鳞状细胞癌，即Marjolin溃疡（图4）。为明确肿瘤有无转移以及恰当的肿瘤分级，行18F-FDGPET-CT检查，结果显示：左腘窝、右腹股沟淋巴结代谢异常，但是无法明确是足踝创面感染引起，还是肿瘤淋巴结转移（图5，6）。

患者于2012年9月29日手术行左小腿中上1/3截肢手术。术中见：截肢平面肉眼观察组织健康，局部无肿瘤侵犯，局部肌肉、神经、骨残端处理良好。术后根据细菌培养结果选择抗感染治疗。2周后复查PET-CT，结果显示：左侧腘窝以及左侧腹股沟多发淋巴结FDG代谢仍增加，颅底、鼻咽部、口咽部、颈部、锁骨上下区、胸部、腹部、盆部以及双下肢余部位未见明显异常FDG高代谢灶，进一步提示可能存在左腘窝、左腹股沟代谢异常可能为淋巴结鳞癌转移引起，而非足部感染引起。2012年10月19日，超声下行左腘窝、左腹股沟淋巴结穿刺活检。

结果显示：左腘窝淋巴结组织见高分化鳞癌。左腹股沟淋巴结组织可见淋巴组织增生，伴浆细胞浸润。由于姑息化疗疗效欠佳，建议患者积极手术治疗。2012年10月30日手术行左腘窝淋巴结切除，左腹股沟淋巴结清扫术。术中所见：左腘窝切除1枚直径约2cm大小肿大淋巴结，左腹股沟淋巴结清扫，清扫可见有直径大小3mm大小的淋巴结5个，均送病理检查。病理结果显示左腘窝淋巴结鳞癌转移。左腹股沟淋巴结未见癌转移。手术顺利，局部愈合良好。随访半年，未见