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《外科病历书写》ppt课件

目录

外科病历书写的基本要求

外科病历的组成

外科病历的书写技巧

外科病历的常见问题及纠正方法

案例分析

01

外科病历书写的基本要求

Chapter

文字清晰、准确，不得涂改、倒填。

使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整、易于辨认。

病历内容应按照规定的格式逐项填写，不得遗漏或随意填写。

病历内容应客观、真实、准确，反映患者的病情和诊疗过程。

病历中使用的医学术语应准确、规范，符合临床实际。

病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

病历书写应当符合国家相关法律法规和规范要求。

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整和安全的原则。

病历书写应当符合临床诊疗实际，便于医生查阅和患者了解自己的病情。

02

外科病历的组成

Chapter

指患者就诊的主要原因，包括症状、部位及持续时间。

主诉

描述

示例

主诉应简明扼要，重点突出，描述症状时应使用医学术语，避免使用俗语。

患者因“右侧乳房胀痛3天”就诊，主诉为“右侧乳房胀痛3天”。

03

02

01

指患者过去的疾病史、用药史及手术史。

既往史

既往史应详细记录患者的既往疾病名称、治疗经过、用药情况及手术史，尤其是与本次就诊相关的病史。

描述

患者曾患有甲状腺功能亢进症，行甲状腺次全切除术，术后长期服用甲状腺素片。

示例

描述

系统回顾应包括皮