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临床医学消化系统实训
(病例诊断及分析)
诊断疾病的步骤和临床思维方法
诊断的基本步骤:
1、调查研究,收集资料;
2、分析、评价、整理资料;
3、提出初步诊断;
4、确立及修正诊断;
诊断疾病步骤:
1、搜集资料
2、采集病史
3、体格检查
4、化验与特检
观察疾病全过程
一、搜集资料
1.病史:全面系统,真实可靠;
能反映疾病的进程和动态;
具体病历应抓其特征;
能解决约半数以上诊断问题;
问诊内容(调查提纲)
(一)一般项目
(二)主诉
促使病人就医的主要症状及其持续时间
诊断的线索、意向性(指向意义)
简明扼要,自己语言而非术语,时间顺序、多个症状
(三)现病史
即疾病的全过程,是病史的主体
疾病的发生:日期、时间、缓急
病因及诱因
症状特点:部位、性质、时间、程度加重与缓解因素
病情发展与演变:主要症状的变化新症状的出现
伴随症状:重要阴性症状也应反映
诊治经过:病名、药名、剂量、疗程„
病后一般情况变化
(三)过去史
曾一般健康情况
患疾病,包括传染病
外伤手术史
(四)预防接种史
(五)过敏史
(六)个人史
一般生活史料(社会经历):
出生、居留、教育、爱好、职业、工作条件、习惯与嗜好、婚姻史、月经、生育史
(七)家族史
双亲、兄弟姊妹及子女健康情况
有否同类疾病、遗传疾病
2.体格检查:
全面系统重点深入;边查边问,边想边查,验证核实,融会贯通;可解决大部分临床诊断;
3、实验室及其它检查:
部署检查应注意的问题:
检查的意义;
检查的时机;
检查的敏感性、特异性、准确性;
检查的利弊及安全性如何?
成本效果分析。
二、分析资料
判断资料的真假与价值
对阳性发现按重要性排队
选择1—2个主要临床表现,提出初步诊断
从列举的诊断中选择
复查全部临床资料,看看是否与此诊断相符
二、分析、评价、整理资料
将收集的资料进行归纳综合、分析比较,去粗取精,去伪存真,由此及彼,由表及里,总结问题,比较与哪
些疾病的症状、体征、病情相近或相同。对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理,切不
可单靠某项检查结果诊断疾病。
三、提出初步诊断
结合医生的医学理论和临床经验进一步分析综合,将可能性较大的几个疾病列出来,进行鉴别,提出初步诊
断。作为进一步诊断的前提或试验性治疗的方向,为确立和修正诊断奠定基础。
四、确立及修正诊断
根据初步诊断安排必要的治疗,客观细致的观察病情,选择必要的检查项目,以确定、补充、修正或排除诊
断。
临床思维程序
从解剖的观点,有何结构异常?
从生理的观点,有何功能改变?
从病理生理的观点,提出病理变化和发病机制的可能性。
考虑几个可能的诊断。
考虑病情的轻重,勿放过严重情况。
临床诊断思维的基本原则
1、实事求是的原则;
2、“一元论”原则;尽可能选择单一诊断,而不用多个诊断分别解释各个不同的症状;
3、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则;优先考虑常见病、多发病,较少考虑罕见病;
4、首先考虑器质性疾病的诊断,然后考虑功能性疾病;诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病;
5、首先考虑可治的疾病,以便早期及时地予以处理;
6、简化思维程序的原则。
7.尽量少用试验性治疗等等
如何作出完整诊断
内容意义例1例2
病因最具指导意义细菌性肺炎风湿性心病
病理解剖定位,范围,性质由临床推断右下大叶性肺炎二尖瓣狭窄回流
病理生理功能变化低氧血症心律不齐、室性早搏
疾病分型分期全面、完整中毒性休克三级心功能
并发症乙型肝炎活动期亚急性细菌性心内膜炎
伴发病高血压2期
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