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医学中的哲学

医学中的哲学：临床思维

高素质医务人员是当今社会和医疗事业迅速发展的需要,也是他们在激烈竞争中的立

足之本。而医疗技术水平是判断个人素质高低的重要标志，正确的临床思维则是高水平诊

疗技术的基础。

本文着重从哲学的角度阐述临床思维的重要性、临床思维失误的常见原因、如何培养

良好的临床思维等问题。

1临床思维的定义和重要性

临床思维是指医生根据患者的临床资料,包括病史、体征、实验室和辅助检查等进行

收集、归纳、分析、总结,最终作出诊治决策的过程。

马列主义哲学的核心是“存在与思维和物质与精神”。唯物论的认识论强调存在决定

意识,物质第一,精神第二。思维在客观存在的基础上形成,又反作用于客观存在。

由于医生的实践行为、方式、方法的不同,即使面对同一个患者,所形成的思维也会有

很大的差异,导致治疗效果的不同。

一位76岁女性,因腹部剧烈疼痛急诊入院,首诊医生将其收入本院胃肠外科,当晚行阑

尾切除术。术后病情进一步恶化,出现休克及呼吸功能不全,次日晨转入肝胆外科。体检发

现患者腹部极度膨隆,脐部及左下腹部皮下大片紫色瘀斑(即所谓Cullen’s征和Grey-

Turner’s征),腹腔穿刺液淀粉酶高达1万单位,诊断为急性重症胰腺炎(acutesevere

pancreatitis,ASP)。当天经右下腹切口放置多条腹腔冲洗管后转ICU。后虽经多方尽力

抢救,患者在发病5个月,耗资近30万元后去世。这是一起比较典型的误诊、误治的案例。

究其原因在于首诊和手术医生对ASP的临床表现缺乏认识,尤其是腹部皮下瘀斑这一ASP

所特有的体征缺乏认识。加之体检时对腹膜炎程度的分析、估计不足,并遗漏了血、尿和

腹腔穿刺液淀粉酶的测定,导致了不必要的手术和最终不幸的结局。倘若我们的医生能仔

细、全面地收集和分析患者的临床资料,结果可能会好一些。

这一案例充分地说明,医生的思维在疾病诊治中的重要地位,思维正

确,治疗效果就好。反之,效果就差,甚至有被卷入医疗纠纷和事故旋涡中的可能。而思

维的形成有赖于对疾病客观存在的认知程度。病史采集越全面、体格检查越仔细、辅助检

查越有针对性,医生的思维和决策就越接近疾病的实际,诊疗的结果必然更好。因此,在临床

实践中,我们一定要力争做到思维和客观实际相一致,这是我们避免临床失误的先决条件。

2临床思维失误的常见原因

现实中临床思维的失误有各种表现,归根到底是对客观存在的认知程度不足,这里既有

主观、也有客观的原因,本文重点讨论医生主观上的失误。

2.1过度依赖辅助检查

随着现代医学的迅速发展,大量先进的诊断、治疗仪器设备问世,为医生更准确地诊治

疾病提供了有力的帮助。像CT、MRI、MRCP等能清晰地显示人体内脏的多种病变,大大

提高了医生的诊断水平。然而随之带来的弊端是医生过度依赖辅助检查,面对患者不注重

病史的收集和体格检查,简单地、不加分析地开出各种实验和辅助检查单,仅凭检查的结果

来诊断疾病,结果往往造成误诊、误治。资料显示,美国华盛顿州立医院1987年——1998

年间收治63707例阑尾炎,其中15.5%的患者被误诊为与阑尾炎完全无关的疾病,接受腹腔

镜阑尾切除的误诊率高于开腹切除者。与预期的结果相反,CT、超声和腔镜的应用并没有

带来医生诊断水平的相应提高和误诊率的下降。

某医院发生过一起医生依靠CT诊断宫外孕,导致治疗延误患者死亡的严重事件。一年

轻的女出租车司机因腹痛于发病当晚9时许自行开车到医院急诊室就医。接诊医生以腹痛

待查留医观察,期间既没有详细的询问病史,也没有认真地进行体格检查,只是作了一般性处

理,次日接班的医生仍未对患者主诉和体征作进一步分析和思考,接近中午时分,科主任指示

做腹部CT检查,结果CT报告怀疑宫外孕。此时,医生才恍然大悟,想到宫外孕的诊断,急请

妇产科会诊,拟行手术治疗。遗憾的是患者在留观近16h之后尚未来得及手术就死于失血

性休克。倘若诊治医生在病史的询问中注意到婚姻与月经史;体检时注意到腹痛的部位与

体征,以及患者重要生命体征的动态改变;实验室检查注意了血色素、红细胞的变化,妊娠试

验是否阳性;B型超声注意到有

无腹腔积液等这些最基本和重要的资料,该例的误诊是完全可以避免的。