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胆道梗阻的护理查房

病例介绍

护理评估

护理计划

护理措施

护理效果评价

护理总结与建议

病例介绍

01

主诉：间断右上腹疼痛3个月，加重伴黄疸1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈间断性隐痛，可自行缓解，未予重视。1周前，患者自觉疼痛加重，并出现皮肤、巩膜黄染，伴尿黄、大便颜色变浅，食欲减退。病程中，患者无发热、寒战、恶心、呕吐等症状，体重无变化。

既往史：高血压病史5年，规律服用降压药物，血压控制良好；否认糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、手术及输血史。

个人史：出生于原籍，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

护理评估

02

评估患者的体温、脉搏、呼吸和血压等基本生命体征，了解患者的整体生理状态。

生命体征

疼痛评估

营养状况

评估患者胆道梗阻引起的疼痛程度，了解疼痛的性质和特点，为后续护理提供依据。

评估患者的营养状况，包括体重、饮食状况和皮肤状况等，了解患者的营养需求和摄入情况。

03

02

01

评估患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题，了解患者的心理状态和情绪变化。

焦虑和抑郁评估

评估患者的认知状况，了解患者对疾病的认识和自我管理能力。

认知状况

评估患者的睡眠状况，了解患者是否存在睡眠障碍和失眠等问题。

睡眠状况

了解患者的家庭状况，包括家庭成员、家庭经济状况等，评估患者家庭对患者的支持和照顾能力。

家庭状况

了解患者社会支持状况，包括亲友关系、社区资源等，评估患者社会支持系统的有效性和可用性。

社会支持

了解患者所在地区的医疗资源状况，包括医疗机构、医疗费用等，为患者后续治疗和康复提供参考。

医疗资源

护理计划

03

引流管护理

皮肤护理

呼吸道护理

口腔护理

01

02

03

04

定期检查引流管的固定和通畅情况，保持引流管清洁，防止感染。

保持患者皮肤清洁干燥，预防压疮等皮肤并发症。

协助患者排痰，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。

定期为患者进行口腔清洁，保持口腔卫生。

严格执行无菌操作，定期更换引流袋和敷料，保持伤口清洁干燥。

预防感染

密切观察引流液的颜色和量，发现异常及时报告医生。

预防出血

监测患者的电解质水平，遵医嘱补充电解质。

预防电解质紊乱

定期为患者翻身、按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥。

预防褥疮

护理措施

04

引流液观察

定期观察引流液的颜色、量、性质等，如有异常及时报告医生处理。

引流管固定

确保引流管妥善固定，避免滑脱、扭曲、压迫等现象，保持引流管通畅。

引流管更换与拔除

根据医生指示，按时更换引流管或拔除引流管，并注意无菌操作，预防感染。

评估营养状况

对患者进行营养状况评估，了解患者的饮食摄入情况及营养需求。

对患者进行心理状况评估，了解患者的心理需求及情绪状态。

心理评估

给予患者关心、安慰和支持，帮助患者树立信心，缓解焦虑、抑郁等不良情绪。

心理支持

与患者家属进行沟通，了解家属的意见和需求，共同为患者提供心理支持。

与家属沟通

护理效果评价

05

观察患者情绪是否稳定，有无焦虑、抑郁等不良情绪。

情绪状态

睡眠质量

认知能力

社交互动

评估患者睡眠质量是否有所改善，有无失眠、多梦等症状。

了解患者认知能力是否恢复，注意力、记忆力等方面是否有所提高。

观察患者与他人的互动情况，是否有社交障碍或情感淡漠的表现。

了解家属对患者的关心和支持程度，家属是否能够提供必要的照顾和心理支持。

家属支持

评估患者社会支持网络是否健全，是否有足够的资源和支持系统帮助患者康复。

社会支持

了解患者家庭经济状况，判断是否有足够的经济支持用于患者的治疗和康复。

家庭经济状况

评估家庭环境是否适宜患者的康复，家庭成员之间关系是否和谐。

家庭环境

护理总结与建议

06

饮食护理

指导患者合理饮食，避免油腻食物，尽量选择清淡易消化的食物，以减轻胆道负担。

心理支持

关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和情绪疏导，增强患者治疗的信心和配合度。

疼痛护理

评估患者的疼痛程度，采取适当的疼痛缓解措施，如药物治疗、心理疏导等。

患者病情观察

密切观察患者的病情变化，特别是黄疸、腹痛等症状，及时发现并处理病情恶化。

向患者及家属普及胆道梗阻的疾病知识和日常保健方法，提高患者的自我管理能力和预防意识。

健康教育

建立定期随访制度，及时了解患者的病情变化和治疗效果，调整治疗方案和护理措施。

定期随访

加强并发症的预防和监测，如感染、出血等，采取有效措施降低并发症的发生风险。

并发症预防

不断优化护理流程和服务质量，提高患者的满意度和治疗效果。

优化护理流程

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