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鞘内药物输注镇痛治疗和管理—多学科专家共识

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鞘内药物输注镇痛治疗和管理—多学科专家共识

1979年Wang等首次将吗啡蛛网膜下腔注射控制癌症痛以来，鞘

内镇痛用于治疗各类慢性顽固性疼痛在全世界范围得到了广泛认可。

2000年，多学科鞘内镇痛专家小组召开第1次会议（the

polyanalgesicconsensusconference，PACC）并制定第1个关于鞘

内镇痛管理的专家共识。随着鞘内镇痛的不断进展，分别于2003年和

2007年二度修改和更新专家共识。本着追求最佳临床治疗效果和病人

整体预后的宗旨，2011年PACC专家组31位专家再次聚会，回顾分

析了2007年1月15日到2011年3月1日相关文献（391篇），调

研总结全世界15000临床医生鞘内镇痛应用情况，修改并制定了2012

版专家共识，与2007年老版相比，主要更新在于以下几个方面：

1.对鞘内药物治疗的方案和流程做了更合理的优化

此专家共识首次根据慢性疼痛病因不同制定不同的鞘内药物推荐

方案，包括神经病理性疼痛和伤害性疼痛等（见表1和表2）。同时第

1次将齐考诺肽作为慢性疼痛鞘内镇痛的一线药物。对于混合性慢性疼

痛，首先需明确其主要/最初的疼痛来源于伤害性或是神经病理性选择

治疗方案。当某些病例很难确定其病因时，临床医生可根据药物治疗

反应再评估再决策。

2.鞘内镇痛药物应用管理的更新

与2007版本相比较，本专家共识推荐的鞘内应用的药物起始浓度

有较大修改，详见表3。鞘内吗啡能有效镇痛已经被广泛认可，但如何

减少阿片类药物诱导痛觉过敏（opioid-inducedhyperalgesia，OIH）

和肉芽肿炎的发生等问题一直是专注的热点。基于复杂的脑脊液液体

动力学和神经生理学机制，目前认为鞘内微剂量吗啡（25～50μg/d）

可提供长时间有效镇痛，同时可减少OIH发生机会。虽然这一方案仍

存在争论，此专家共识推荐吗啡的起始剂量明显降低，对临床应用更

具有指导。

新专家共识认为：当所选用的鞘内药物在可接受剂量范围内应用

后，患者的疼痛评分、功能和生活质量等改善不明显和不良反应明显

时建议药物轮换。当不良反应在可以接受范围内而疗效下降时建议加

用辅助药物而不是药物轮换。当植入性药物输注系统（implantable

drugdeliverysystem，IDDS）应用时，选用专家共识推荐药物而疗

效不满意时，需评估导管是否移位、泵功能是否正常等，需要考虑是

否存在疾病进展或者新的疾病出现等，否则可考虑应用其他治疗手段

如SCS、射频治疗、口服药物治疗。

与2007年版本不同的是，本专家共识首次认定GABA类似物巴

氯芬和加巴喷丁、罗哌卡因、奥曲肽鞘内应用是安全的，但是其有效

性有待于进一步验证。而阿片类药物（如哌替啶、美沙酮、曲马多）、

局部麻醉药（如丁卡因）、肾上腺素能激动剂（如右美托咪啶）、所

有的NMDA抑制剂、其他非阿片类药物（如咪唑安定、甲强龙、氟哌

利多、昂丹司琼）具有神经毒性因此不推荐应用于鞘内。然而，专家

组认为某些临床情况下如终末期癌痛患者，被充分良好告知的情况下，

可应用更大的药物剂量、更大的浓度和合用一些超指南范围的药物，

以取得最佳的治疗效果。

3.IDDS植入前测试观念的更新

（1）植入前测试是否必要：以往认为植入前测试很重要、是必须

的，此专家共识据最新文献研究等结果，认为是否每一个病人都必须

进行植入前测试存在争论。理由如下：单次注射或甚至是72～96h的

连续输注测试很难发觉OIH、疾病进展等影响IDDS疗效乃至失败的

因素,即使癌症或者终末期患者其他途径应用阿片类药物已经出现耐受，

植入前测试鞘内镇痛的效果也没有必要。此专家共识首次认为以下患

者可以考虑不做植入前测试：考虑到患者的社会、经济因素；患者因

终末性疾病如癌症而时间紧迫。

（2）植入前测试选用的药物：对于植入前测试所应用的药物尚没

有统一的建议，目前临床普遍应用的是吗啡和氢吗啡酮。尚没有阿片

类药物应用经历的患者应用极小剂量测试便会产生良好的效果，但对

于较长时间应用阿片类药物治疗慢性顽固性疼痛的患者，系统性阿片

类药物的剂量在测试前如