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护理文书书写要求体温单医嘱单填写汇报人：AA2024-01-25

目录contents护理文书书写基本要求体温单填写要点医嘱单填写要点护理文书书写常见问题及解决方法护理文书书写质量提升策略总结与展望

01护理文书书写基本要求

使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，保持字迹清楚、整洁、不涂改。书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文书的眉栏、页码、各项记录等应当逐项填写，不出现空项、漏项。书写规范与整洁

使用医学术语，描述准确，语句通顺，标点正确。避免使用不确定的词语，如“可能”、“大概”等。避免使用含糊不清的词语，如“尚可”、“一般”等。用词准确与简练

信息完整与一致01护理文书中涉及的患者信息应当与医疗记录一致，包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等。02护理文书中涉及的时间、地点、人物等信息应当与实际情况一致。03护理文书中涉及的数据和信息应当准确无误，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

及时记录与签名01护理文书应当及时记录，不得拖延或遗漏。02护理文书记录完成后应当及时签名，签名应当清晰可辨，不得代签或漏签。护理文书的修改应当保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签名。03

02体温单填写要点

03记录方式将测得的体温以摄氏度为单位，准确记录在体温单上，同时注明测量日期和时间。01选择合适的测温部位根据患者年龄、病情及合作程度，选择合适的测温部位，如腋下、口腔或直肠。02定期测量按照医嘱或护理常规要求，定期为患者测量体温，通常每日至少测量一次。体温记录方法与频率

异常体温判断根据患者的年龄、病情及测温部位，判断体温是否正常。如出现异常体温，应及时标识并处理。标识方法在体温单上，以红色笔迹标识异常体温，并在相应位置注明异常原因及处理措施。处理措施根据异常体温的原因，采取相应的护理措施，如物理降温、药物降温等，并及时观察患者病情变化。异常体温标识与处理

保存要求体温单是医疗护理文件的重要组成部分，应妥善保存。在患者出院或转科时，将体温单随病历一并交至病案室保存。归档管理病案室应对接收的体温单进行登记、分类和归档管理。按照病历保存期限要求，对体温单进行定期整理和销毁。保密要求在保存和归档过程中，应严格遵守医疗保密制度，确保患者隐私安全。未经患者同意或授权，不得随意泄露或公开患者体温信息。体温单保存与归档

03医嘱单填写要点

010203医嘱内容应简明扼要，清晰明确表达医生的诊疗意图。使用医学术语，避免使用模糊、不明确的词汇。医嘱内容应与患者病情和诊疗计划相符。医嘱内容清晰明确

药物名称应使用通用名，避免使用商品名或缩写。药物剂量应准确，注明单位，如毫克、毫升等。药物用法应详细说明，包括给药途径、用药频次、用药时间等。010203药物剂量、用法准确

123医嘱执行时间应准确记录，包括具体的日期和时间。执行医嘱的护士或医生应签名，并注明职务和工号，以便追溯责任。医嘱单应及时归档保存，方便后续查阅和核对。执行时间与签名规范

04护理文书书写常见问题及解决方法

常见问题类型体温单填写不规范医嘱单执行不严格护理记录不完整如未按时执行、执行错误等。如缺少重要信息、记录不清晰等。如漏填、错填、涂改等。

问题产生原因分析010203工作繁忙，时间紧迫，导致书写匆忙、粗心。缺乏有效的监督和审核机制。护理人员对护理文书书写规范不熟悉。

解决方法与建议建立完善的监督和审核机制，确保护理文书的准确性和完整性。对于经常出现的问题，进行针对性的指导和纠正，避免类似问题再次发生。加强护理人员的培训和教育，提高其护理文书书写能力。鼓励护理人员使用电子化的护理文书系统，减少手写错误和涂改。

05护理文书书写质量提升策略

编写护理文书书写指南制定详细的护理文书书写指南，包括各类文书的书写格式、内容要求、注意事项等，供护士参考和学习。个性化指导针对不同护士在护理文书书写中存在的问题，进行个性化指导和辅导，帮助其改进和提高。定期组织护理文书书写培训由资深护士或专业教师进行授课，重点讲解护理文书书写规范、常见问题及解决方法。加强培训与指导

建立自查制度要求护士在完成护理文书后，认真进行自查，确保内容完整、准确、无错别字等。开展互查活动定期组织护士之间进行互查，相互学习、借鉴和纠正彼此在护理文书书写中存在的问题。定期总结与反馈对自查和互查中发现的问题进行总结和反馈，及时采取改进措施，避免类似问题再次发生。定期自查与互查030201

对在护理文书书写中表现优秀的护士进行表彰和奖励，激发其积极性和荣誉感。设立奖励制度对在护理文书书写中屡次出现问题的护士进行适当的惩罚，如扣分、通报批评等，促使其引起重视并改进。实施惩罚措施将护理文书书写质量纳入护士的绩效考核体系，与其晋升、评优等挂钩，以引起护士的足够重视。纳入绩效考核010203建立奖惩机制

06总结与展望

护理文书书写规范重点讲