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（五）广东省医院医院感染管理质量与持续改进考评标准(附件12)分值25分
考核内容分值检查方法要点判定结果
一、落实医院感染管理的各项法规、规章5分检查《医院感染管理规范》《消毒管理规范》《医疗废物管理条考核要点一项不符扣1分
制度例》《内镜清洗消毒技术操作规范》等规范管理文件的执行落
实情况
检查医院感染管理的各项规章制度的有关资料
1、建立健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员
会、医院感染管理科（或办公室），临床科监控小组。
2、有全院控制感染方案、管理制度及消毒灭菌技术规程、定
期召开工作会议。
3、配备专职人员：＜300-500病床不少于2人、
＞500病床不少于3人、＞1000病床不少于5人。
4、专职人员职责、分工明确、持证上岗
5、医院各相关部门：医务科、护理部、药剂科、检验科、总
务后勤等，在医院感染工作中职责明确
6、医院感染知识培训：专职人员每年不少于15小时，
新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，
医务人员每年不少于6小时。
7、计算机管理：县以上医院或300病床以上医院要开展监测
资料计算机管理，对资料定期进行分析
二、医院的布局、设施和工作流程合符要3分求，考核要点一项不符扣1分
按《医院感染管理规范》要现场检查医院的布局、设施和
求工作流程，特别是对重点部门布局的设施和工作流程符合医院
感染预防与控制的要求
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考核内容分值检查方法要点判定结果
三、医院感染的监测、诊断和报告制度5分按《医院感染管理规范》《消毒管理规范》《医疗废物管理条例》考核要点一项不符扣1分
《内镜清洗消毒技术操作规范》等要求，检查病例监测资料，
重点部门环境卫生学监测记录、管理制度。现场抽检使用中的
消毒剂浓度、消毒灭菌效果、医疗废物的处理情况，检查重点
部门部门的布局及洗手设施。抽查3-5例医院感染病例检查诊
断和报告制度的执行情况。
1、开展医院感染病例监测（感染发病率、漏报率、发病部位、
多发室科、高危因素、病原体及耐药性）
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