中心静脉置管相关血栓防治 .pdfVIP

中心静脉置管相关血栓防治

静脉化疗是肿瘤不可或缺的治疗手段。随着PICC,输液港等中心静脉

通路装置的广泛应用，输液导管相关血栓形成

（Catheterre1atedthrombosis,CRT）的发病率逐渐升高，因此，对于相

关并发症的处理和防治尤为重要。

O1CRT的主要分类及临床常见症状是什么？

输液导管相关静脉血栓形成分类尚缺乏共识，根据我国专家共识,主要

分为4类。

①深静脉血栓形成（DVT）

置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，超声检查

提示DVT,伴或不伴浅静脉、头臂静脉（也称无名静脉）以及上、下腔静脉

血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体

运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现。

②血栓性浅静脉炎

沿置管血管走行方向出现皮肤红肿疼痛，伴或不伴皮温升高，查体可触

及条索状硬结，和（或）超声检查提示对应血管血栓形成。

③无症状血栓

单纯影像学检查发现血栓，但病人无任何主诉症状及客观体征。

④血栓性导管失功

由于纤维蛋白鞘、导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管

输液不畅或完全堵塞。

02CRT的危险因素有哪些？

①与病人相关的危险因素：如手术、恶性肿瘤、长期卧床等。同一病人

往往存在多重危险因素的叠加。

②与导管相关的危险因素：导管管径是最重要的危险因素。大管径、多

腔导管有更高的血栓发生率Q导管的材质、规格也是影响CRT的因素之一。

③与操作和治疗相关的危险因素：置管环节反复穿刺、退送导管会加重

内膜损伤，增加血栓发生风险。置管血管选择不恰当也是重要的因素。

④药物及输液速度与血栓形成密切相关Q

⑤不规范的冲管、封管操作。

⑥药物本身的因素：如抗血管生成类制剂、促红细胞生成素等。

03如何预防CRT?

①人员培训：规范置入、使用和维护导管，以及专业的护理团队是减

少包括血栓在内的导管相关并发症的重要先决条件Q

②风险评估：CRT的发生往往是多个危险因素的叠加，需要考虑的常

见危险因素包括但不限于以下情况：

有DVT病史或家族史；

存在导致高凝状态的慢性疾病；

VTE高危风险手术病人和复合创伤病人；

已知存在凝血异常基因；

怀孕或者口服避孕药者；

有多次置入中心血管通路装置(CAVD)史；

有困难或损伤性置入史；

同时存在其他血管内置入装置（如起搏器）；

已发生其他导管相关并发症等。

③置管血管选择：推荐在置管环节使用超声引导，根据拟置管血管条

件选择合适的导管，建议导管外径与置管静脉内径比值≤0.45O

（备注：所有慢性肾病病人，无论是否进入肾病终末期，在留置导管

前应向相关专业医师征询病人未来血液透析血管通路规划，并在充分地权衡

利弊后决定置管位置和类型。）

④导管尖端位置：所有CVAD的尖端均位于上腔静脉下1/3或右心房与

上腔静脉交界区。尖端异位的导管应调整至该位置方可继续使用。

⑤预防性使用抗凝药物：各国际指南均不推荐以单纯预防CRT为目的

预防性使用抗凝药物或溶栓药物。但是对于血栓高危病人，仍有必要针对静

脉血栓栓塞（VTE）风险采取相应预防措施。

⑥物理预防措施：置管肢体早期活动、正常日常活动、适当的肢体锻炼

和补充足够的水分Q

⑦降低导管失功风险：正确使用冲封管技术；应用正确顺序进行导管夹

闭和分离注射器，减少血液回流；同时输注22种药物时应核查药物相容性，

并在每次输液前用0.9%氯化钠溶液充分冲洗管路，或更换输液器。

04发生血栓后什么时候选择拔除导管？

现前所有的指南均不推荐常规拔除导管。目前公认的拔管指征为:治疗

已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关性血流感

染。但当患者存在抗凝禁忌证或在规范抗凝治疗下症状仍持续进展，则需要

考虑拔管。

临床实际中是否拔管，还需要评估治疗对导管的依赖程度，以及重新建

立静脉通路的可行性。对于导管高度依赖且建立新静脉通路困难的病人，需

要权衡保留导管的价值和血栓带来的其他潜在风险，可在密切观察随访下保

留导管。