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健康证明检查表
姓名：
性别：
婚姻状况：
□男
□已婚
出生年月日：
□女
年龄：
□未婚
出生地：
Kidneydisease:YesNoOthers:
Kidneydisease:
Yes
No
Others:
2寸照片
2-inchphoto
您是否曾经感染过下列疾病
Haveyoueverhaddiseasesofthefollowing:
H.癫
Epilepsy:
□有
Yes
□没有
No
A.心脏病 □有 □没有
I.疟疾
□有
□没有
HeartDisease: Yes No
Malaria
Yes
No
B.高血压 □有 □没有
J.结核病
□有
□没有
Hypertension: Yes No
Tuberculosis:
Yes
No
C.肺病 □有 □没有
K.登革热
□有
□没有
Lungdisease: Yes No
DengueFever
Yes
No
D.气喘 □有 □没有
L.重大手术
□有
□没有
Asthma: Yes No
MajorSurgery
Yes
No
E.肝病 □有 □没有
M.药物过敏
□有
□没有
Liverdisease: Yes No
DrugAllergy
Yes
No
F.糖尿病 □有 □没有
N.食物过敏
□有
□没有
Diabetes: Yes No
FoodAllergy
Yes
No
G.肾脏病 □有 □没有
L.其它
C.视力
C.视力 Eyesight(R)
(L)
□障碍Impaired
听力Hearing
□正常Normal
□异常Impaired
言语Speech
□正常Normal
□异常Impaired
D.胸腔X光检查肺结核结果(六个月以上之X光检查无效)ChestX-RayforTuberculosis:
Date(within6months) □正常Normal □异常Abnormal
E.HIV抗体检查(六个月以上之检查结果无效)SerologicalTestforHIV: Date(within6months)
□阳性Positive □未确定 Indeterminate □阴性Negative
A.身高
Height
cm
体重Weight
Kg
B.血压
BloodPressure
mm/Hg~
mm/Hg
脉搏PulseRate
/min
根据以上对 先生／女士／小姐之检查结果，本人认为他／她身体状况适合外出远行。日期Date:
检查诊所／医院名称（盖章）Office/Institution:医师姓名（正楷）Physician’sNameinPrint:
检查诊所／医院地址Address:
医师签名Physician’sSignature:
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