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编号 省 市 区 街道
健康状况登记表
姓 名 性 别 □男 □女
出生日期
年
月
日
民
族
身份证号码
文化程度
职
业
婚姻状况
□已婚
□未婚
□离异 □丧偶
固定电话
家庭住址
手机
邮政编码
过敏史 □药物 □食物 □其他
血 型 □A型 □B型 □O型 □AB型 □RH阴性 □其他特殊血型 □不清楚
睡 眠大小便
生活事件
体检状况每年保健品方面
花费更关注哪一方面
保健
饮食习惯
□良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟
大便： 次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁小便： 次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿
□丧偶（两年之内） □目前独居 □一年之内住院治疗 □子女分家生活
□其他
□很少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上
□500及以下□500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000以上
□心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆养护 □骨骼关节养护□睡眠健康□减肥 □内分泌调节 □抗衰老
□荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它
常用药物
备注
职 业 电 话
住 址
文化程度电子邮件
体 温 ℃
血 压
遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他脉 搏 下/分 呼 吸
体 重 Kg 四肢活动
护
皮肤粘膜
理
青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;溃疡及疤痕
查心理状态□开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念体疾病态度□明朗 □不了解 □正确 □不正确
全身营养
□良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质
情 况
饮 食喜： 忌：
生
睡 眠 □良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟
活
大便： 次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁
习大小便
惯
小便： 次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿
嗜 好爱好： 嗜好：
脑血管疾病
□缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血
□短暂性脑缺血发作 □其它
现
心脏疾病
□心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建
□充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它
存
血管疾病
□夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它
健康问题
消化系统疾病
呼吸系统疾病
□胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎□慢性胃炎
□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症
□脂肪肝□高脂血症 □痔疮 □其他
□COPD □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘 □肺结核 □其他 □上呼吸道感染
肾脏疾病
□糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢性肾炎 □泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它
其它疾病
其它疾病
□孕期3个月以内的孕妇□病毒性重感冒□传染性疾病□肺大疱□结核性空洞形成的咯血□未经处
理的气胸□活动性出血
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