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“医卫融合”慢病规范管理技术路线

（高血压病）

一、人群筛查

（一）对象和频率

对辖区内所有≥35岁居民每年健康普查1次。

（二）录入基本信息及筛查指标

1．患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号等；

2．身高、体重、腰围、血压、静息心率、空腹血糖、普通十二

导同步心电图、肝肾功能（谷丙转氨酶，谷草转氨酶，血肌酐，

血尿素氮）、血脂（总胆固醇，甘油三酯，高密度脂蛋白胆固醇，

低密度脂蛋白胆固醇）、血尿酸、尿常规等；

3．既往史：吸烟史、饮酒史、药物过敏史、手术外伤史等；

4．家族史：有无高血压家族史及发病年龄等；

5．慢性疾病史：是否有高血压/糖尿病/高脂血症/高尿酸

血症/冠心病/脑卒中/心衰/房颤/外周血管病/慢性肾病等，确诊

多少年；

6．目前服药情况：何种药物、用药时间、用药效果等；

7．生活方式：是否重体力劳动、是否长期静坐等；

8．睡眠情况：每日睡眠小时数，是否有鼾症；

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9．心理状态评估等。

（三）血压及心率测量要求

每个筛查年度，必须有非同日三次测量血压及心率。

（四）分级标准

1．健康者：达到以下全部标准者：（1）血压：＜120/80mmHg；

（2）血脂：总胆固醇＜5.2mmol/L、甘油三酯＜1.7mmol/L、高密

度脂蛋白胆固醇≥1.0mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇＜

3.4mmol/L；（3）体重正常：18.5kg/㎡≤体重指数＜24.0kg/㎡；

体重指数＝体重÷身高2（kg/㎡）；（4）饮酒：每日饮用酒精量，

男性≤25g，女性≤15g；（5）吸烟：无吸烟史。

2．高血压病易患者（高危人群）：具有以下危险因素之一者：

（1）年龄≥45岁；（2）高血压前期：收缩压120～139mmHg和/

或舒张压80～89mmHg；（3）超重和肥胖：体重指数≥24kg/㎡，

或中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；（4）有高

血压家族史；（5）高盐饮食（食盐摄入量＞6.0g/天）；（6）长期

大量饮酒（长期饮酒且平均每日纯酒精摄入量男性＞40g，女性

＞20g）；（7）吸烟（含被动吸烟）；（8）缺乏体力活动；（9）长

期精神紧张（依据状态—特质焦虑问卷界定）。

3．高血压病无合并症/并发症者：具备以下所有条件者：（1）

血压：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；（2）未确诊

冠心病、糖尿病、慢性心衰、慢性肾功能不全、脑卒中、脑出血、

脑白质病变，主动脉夹层，视网膜损害，无左心室肥厚，无动脉

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硬化表现。

4．高血压病有合并症/并发症者以及其他特殊类型高血压

病者：具备以下所有条件者：（1）血压：收缩压≥140mmHg和

/或舒张压≥90mmHg；（2）已确诊冠心病、糖尿病、慢性心衰、

慢性肾功能不全、脑卒中、脑出血、脑白质病变，主动脉夹层，

视网膜损害，有左心室肥厚，有动脉硬化表现。其他特殊类型

高血压病者包括：拟诊难治性高血压、妊娠高血压、继发性高

血压病等特殊类型高血压病者。

（五）信息录入要求

开发信息录入软件，设定必填项和选填项，明确患者端和

医生端分别填报的选项，保证数据的真实性和完整性。

二、分类管理与健康服务

（一）健康者

倡导健康生活方式，预防高血压。督促健康者每月至少测

血压、心率1次并上传。

（二）高血压易患者（高危人群）

应进行更积极地防控，预防高血压和心血管病事件。督促

高血压易患者每周至少测量血压、心率1次并上传。

如果血压符合如下标准之一，社区医生可初次诊断高血压：

1．诊室血压：在未服用降压药物的情况下，非同日3次测

量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。

如目前正在服用降压药物，血压虽＜140/90mmHg，仍诊断为高血压。

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2．可穿戴设备动态血压监测：24h平均血压≥130/80