医疗机构(医院)感染预防与控制(感控)十个基本制度(2024年版).pdfVIP

医疗机构(医院)感染预防与控制(感控)十个基本制度(2024年版)--第1页

医疗机构（医院）感染预防与控制基本制度

（2019年版）

目录

一、感控分级管理制度1

二、感控监测及报告管理制度2

三、感控标准预防措施执行管理制度3

四、感控风险评估制度9

五、多重耐药菌感染预防与控制制度10

六、侵入性器械/操作相关感染防控制度11

七、感控培训教育制度13

八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度14

九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度15

十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度16

第1页共18页

医疗机构(医院)感染预防与控制(感控)十个基本制度(2024年版)--第1页

医疗机构(医院)感染预防与控制(感控)十个基本制度(2024年版)--第2页

感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内

容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意

义。为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等

要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，制定感

控基本制度。本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执

行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。

一、感控分级管理制度

（一）涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专

兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并

有效开展感控工作的规范性要求。

感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委

员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及

感控专（兼）职人员等。

感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护

理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研

等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专

业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查

治疗区域等。

（二）基本要求。

1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗

活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。

第1页共18页

医疗机构(医院)感染预防与控制(感控)十个基本制度(2024年版)--第2页

医疗机构(医院)感染预防与控制(感控)十个基本制度(2024年版)--第3页

2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层

级有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医

疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用

于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。采用二

级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。

3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感

控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。

4．教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”

的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、

全要素之中。

5．规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措

施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流

行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管

理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳

入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药

物临床合理应用与管理。

二