医院患者顾客退款协议范本.docxVIP

顾客退款协议书

顾客姓名： 身份证号码： 缴费日期：退费项目：

退费金额： 预约渠道：

一、退款理由

因顾客不愿在本医院继续实施治疗或手术。

二、协议申明

经双方友好协商，达成以下共识：

1、本协议签署之日起，院方在协议规定期内将退款金额以银行转账方式划扣至顾客账户（收款人须顾客本人）；

2、本协议签署之日起，双方正式完全解除医患关系（医疗服务合同关系和相关纠纷等），院方不再对顾客方作出任何医疗退款及医疗服务；顾客方不得以任何其他形式（包括但不限于媒体施压、诋毁医院、法律途径等）再向院方提岀医疗退款和其他任何费用。

3、退款时间

4、 此协议经双方友好协商签订认可，具有同等法律效益，双方严格遵守。

三、顾客收款银行卡号信息（必须与顾客本人一致）

收款人姓名： 银行名称： 开户行：

银行卡号：

顾客本人签字: 院方代表：

（加盖手印）医院签章：

年月日

医院审批

日期

咨询师

运营主任

院内负责人

年月日