原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
医院患者顾客退款协议范本
顾客退款协议书
顾客姓名： 身份证号码： 缴费日期：退费项目：
退费金额： 预约渠道：
一、退款理由
因顾客不愿在本医院继续实施治疗或手术。
二、协议申明
经双方友好协商，达成以下共识：
1、本协议签署之日起，院方在协议规定期内将退款金额以银行转账方式划扣至顾客账户（收款人须顾客本人）；
2、本协议签署之日起，双方正式完全解除医患关系（医疗服务合同关系和相关纠纷等），院方不再对顾客方作出任何医疗退款及医疗服务；顾客方不得以任何其他形式（包括但不限于媒体施压、诋毁医院、法律途径等）再向院方提岀医疗退款和其他任何费用。
3、退款时间
4、 此协议经双方友好协商签订认可，具有同等法律效益，双方严格遵守。
三、顾客收款银行卡号信息（必须与顾客本人一致）
收款人姓名： 银行名称： 开户行：
银行卡号：
顾客本人签字: 院方代表：
（加盖手印）医院签章：
年月日
医院审批
日期
咨询师
运营主任
院内负责人
年月日
文档评论（0）