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第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进

一、管理组织

评审标准评审要点评审方法

2.1.1有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。

2.1.1.1【C】【查阅资料】

有院内负责辖区1.有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，人员构成1.辖区保健质量管理委员会设置、辖区保健质量持续改进方

妇幼健康业务质包括孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、健康案等相关文件。

量管理的组织，教育、信息管理及相关职能科室主要负责人。有明确的工作制度2.医院四大业务部设置、任职的文件。

院长为第一负责及职责，并落实。3.院长参与辖区质量管理、查房等相关资料。

人。2.组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次；有4.信息质量控制资料。

组织构架图，院长为第一责任人，指定职能科室负责组织、协调、【现场核查】

监督。核查医院相关会议记录、保健部及各群体保健科室参与院务

【B】符合“C”，并会的会议记录等相关资料，是否体现院长在管理质量与持续改进

院长在管理质量与持续改进中起领导作用。中起领导作用。

【A】符合“B”，并

对辖区妇幼健康业务质量管理工作进行定期考核，持续改进

管理质量，有证据表明成效显著。

2.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.1.2.1【C】【查阅资料】

职能部门履行指1.根据本院确定的重点工作，制订实施的具体措施与考核方保健部业务查房、科主任例会、日常工作督导、考核等相关

导、检查、考核、案。资料。

评价和监督职2.有履行指导、检查、考核、评价的完整工作记录。【现场核查】

能。【B】符合“C”，并抽查保健科室（2个）的工作记录、年终考核结果等，核查

1.有对辖区妇幼健康业务管理的重点部门、关键环节、关键职能部门是否履行指导、检查、考核、评价职能。

时段进行的监管记录。

2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。

【A】符合“B”，并

运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对辖

区妇幼健康业务质量实施监控，持续改进有成效。

2.1.3孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。

2.1.3.1【C】【查阅资料】

“四大业务部”1.“四大业务部”均有辖区妇幼健康业务质量管理小组，业1.四大业务部设置、任职的相关文件。

负责人是本部门务部负责人为第一责任人。2.四大业务部的制度、职责、例会等相关资料。

辖区业务管理质2.制订本业务部的质量管理年度工作计划及监控重点。3.访谈负责人。

量的第一责任【B】符合“C”，并【现场访谈】

人，负责落实相1.各业务部主任掌握的关键质量指标至少包括：访谈询问四大业务部主任，了解其是否掌握关键质量指标

关任务。(1)高危孕产妇、高危儿等重点人群管理；

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