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口腔义齿申请格式--第1页
口腔义齿申请格式
第一篇：口腔义齿申请格式
医疗器械生产许可证
申报资料
申报单位：辽源市龙山区康洁义齿制作中心
时
间：2014年05月28日
资料目录
1.《医疗器械生产企业许可证》（开办）申请表；
2.工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》；
3.法定代表人、企业负责人的身份证明，任命文件的复印件和工
作简历；
4.生产场地证明文件，包括租赁协议、房产证明（或使用权证明）
的复印件，平面图；
5.生产、技术、质量部门负责人的任命文件、简历、学历和职称
证书的复印件；技术工人登记表比例情况表；
6.拟生产产品范围、品种和相关产品简介以及产品标准；
7.主要生产设备及检验仪器清单；
8.生产质量管理规范文件目录；
9.拟生产产品的工艺流程图，包括关键和特殊过程的设备、人员
及工艺参数控制的说明；
10.申报资料真实性的自我保证声明；
资料编号1《医疗器械生产企业许可证》（开办）申请表；
资料编号2工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知
书》；
资料编号3法定代表人、企业负责人的身份证明，任命文件的复
印件和工作简历；
资料编号4生产场地证明文件，包括租赁协议、房产证明（或使
用权证明）的复印件，平面图；
口腔义齿申请格式--第1页
口腔义齿申请格式--第2页
资料编号5
企业的生产、技术、质量部门负责人的任命文件、简历、学历和
职称证书的复印件；相关专业技术人员、技术工人登记表比例情况表；
资料编号6拟生产产品范围、品种和相关产品简介以及产品标准；
资料编号7主要生产设备及检验仪器清单；
资料编号8生产质量管理规范文件目录；
资料编号9拟生产产品的工艺流程图，包括关键和特殊过程的设
备、人员及工艺参数控制的说明；
资料编号10申报资料真实性的自我保证声明；
第二篇：口腔活动义齿修复治疗知情同意书
口腔活动义齿修复治疗知情同意书
患者性别年龄电话
随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，
请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必
要的资金损失。
一、可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，
需要二~四次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改可正常使用。活动假
牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，
牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过
于敏感等都会降低使用效果。
二、可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐
的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的
卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好
转或需进行脱敏治疗。
三、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时
发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2
周即可改善，可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、
口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。
四、初摘戴义齿不熟
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