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中医学“辨证论治”原则并非源于《伤寒杂病论》

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现代中医界几乎完全认同“辨证论治”原则由《伤寒杂病论》所

确立的观点。《中国医学史》指出：“（张仲景）结合当时人民同疾

病作斗争的丰富经验，以六经论伤寒，以脏腑论杂病，提出了包括理、

法、方、药在内的辨证论治原则，使祖国医学的基础理论与临证实践

紧密地结合起来。”[1]《伤寒论》教材指出：“（《伤寒杂病论》）

所确立的辨证论治原则和收录创制的著名方剂，向为历代医家奉为圭

臬，因而该书实为后世临证医学之基石。”[2]《中医基础理论》指出：

“张仲景在《黄帝内经》基础上发展了辨证论治原则，并且升华出证’

这样一个重要的概念……汉代以后，《伤寒论》证的概念普遍用于临床，

而且辨证手段不断发展和深化。”[3]56由此可见，现代中医界普遍

认为《伤寒杂病论》所创立的“证”概念与“辨证论治”原则至关重

要，使得《伤寒杂病论》成为历代医者不可或缺的典籍。然而，考察

《伤寒杂病论》中“证”的含义可发现其与现代定义完全不符。此外，

考察古代中医界对临床原则的论述，可发现“辨证论治”并非古代医

者所公认。《伤寒杂病论》创立了历代医者赖以临床实践的“证”概

念与“辨证论治”原则的观点需要修正。

1《伤寒杂病论》中“证”指临床表现，与现代定义完全不同

“证”在现代中医界已成为疾病本质的通用名称，《中医基础理

论》指出：“所谓证，是指在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。

它包括病的原因、病的部位、病的性质和邪正关系……反映着疾病发展

过程中某一阶段的病理变化之本质和全貌。”[3]56《中医内科学》亦

指出：“证，是中医病理学的病理单元或病理层次，它反映具体条件

下机体状态的本质。”[4]

然而，“证”在《伤寒杂病论》中为临床表现的含义。如《伤寒

论》第16条曰：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不

解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治

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之。”从条文中“观其脉证”一句可得知，“脉”与“证”皆属于可

观察的现象。脉象无疑属于临床表现，将“脉”与“证”并列则进一

步表明“证”是临床表现的名称。第182条曰：“阳明病外证云何？

答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”条文在说明阳明病的

“外证”时所列举的对象均为可观察的临床表现。此外，《伤寒论》

之“表证”主要指代“恶寒”这一临床表现，如第134条曰：“太阳

病……微盗汗出，而反恶寒者，表为解也。”第164条曰“伤寒大下后，

复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。”第234条曰：“阳明病，脉

迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。”条文所述疾病的经过与表现并

不相同，但均以“恶寒”作为表证未解的判断标准，表明表证是恶寒

的别称。

《金匮要略》中的“证”亦为临床表现的含义。《水气病脉证并

治第十四》曰：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水其脉亦

浮，外证胕肿，按之没指，不恶风。”《黄疸病脉证并治第十五》曰：

“病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”《妇

人杂病脉证并治第二十二》曰：“曾经半产，瘀血在少腹不去。何知

之？其证唇口干燥，故知之。”以上条文在交代疾病所具有的“证”

时皆列举出可观察的临床表现。由此可见，《伤寒杂病论》中的“证