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医院感染预防与控制基本制度(2024)--第1页
医院感染预防与控制基本制度(2021)
1.规范预检分诊工作，落实医院内传染病防控措施，将发
热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾
病症状、体征的就诊者纳入医院预检分诊管理。同时，将基于
特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临
床路径管理和医疗质量安全管理，并参与抗菌药物临床合理应
用与管理。
2.感控监测及报告管理制度是指医院根据感控工作需要，
对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息进
行收集、分析、反馈，并依法依规上报等活动的规范性要求。
为此，医院应制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告
管理规定，明确监测责任主体、参与主体及其各自职责，并为
开展监测提供物资、人员和经费等方面的保障。同时，加强对
监测制度执行情况的监管，并进行持续质量改进及效果评价，
完善多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作
顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的
实践。
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3.感控标准预防措施执行管理制度是指医院中各相关主体
自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的规范性要求。标
准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物
品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。医院应加强资源配置与
经费投入，以保障感控标准预防措施的落实，不得以控制成本
和支出为由，挤占、削减费用，影响标准预防措施的落实。具
体而言，手卫生是其中一个重要方面，医院应根据《医务人员
手卫生规范》等标准和规范的要求，制订符合本院实际的手卫
生制度，并指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、
监测和考核等工作，临床科室是手卫生执行的主体部门，日常
实施自查与监督管理。
1)涵义。是医院及其工作人员对使用过的医疗器械、物品
进行清洗消毒和/或灭菌，以防控医疗器械、物品在使用过程
中传播感染的规范性要求。
2)基本要求。
①制定并实施医疗器械、物品清洗消毒和/或灭菌的管理
制度，明确各部门及相关岗位人员的职责。
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②根据不同医疗器械、物品的特点和使用频率，制定不同
的清洗消毒和/或灭菌方案，确保其清洁度、消毒效果和灭菌
效果符合国家和行业标准。
③对清洗消毒和/或灭菌过程中的关键环节进行监测和记
录，确保过程的规范和效果的可控。
④对使用过的医疗器械、物品进行分类储存和管理，确保
其清洁度和消毒状态符合要求。
⑤对医疗器械、物品清洗消毒和/或灭菌效果进行定期检
测和评估，发现问题及时整改和优化。
是医院制定的对医疗活动中可能存在感染风险的各个环节
进行评估，以确定感控措施的必要性和有效性的规范性要求。
二）基本要求：
①建立感控风险评估制度，明确评估的范围、内容、方法
和频次，确保评估全面、准确、及时。
②评估内容包括医疗活动中可能存在感染风险的各个环节，
如手卫生、消毒灭菌、安全注射等，以及医疗设施、设备和环
境等方面。
③评估方法应当科学、规范、实用，包括但不限于专家评
估、实地调查、数据分析等，评估结果应当及时反馈并采取有
效措施加以改进。
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