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康复需求调查表
姓名
性别男口女口出生日期
年月日
民族
监护人姓名
与残疾人配偶口 父母口兄弟姐妹口
关系 祖父母口 邻里口其它口
联系电话
家庭住址
残疾人证
有口无口
婚姻状况
未婚口已婚口离异口丧偶口
职业就业口未就业口务农口
文化程度
文盲口小学口初中口高中（专）口大学（专）口大学以上口
主要生活来源
个人所得口 家庭供养口 不定期社会救助口
享受最低生活保障（城市）口 享受五保供养（农村）口
医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险口 享受农村合作医疗口 得到医疗、康复救助口
有其它医疗保险口 费用全部自理口
生活自理程度
完全自理口 需他人部分帮助口 完全依赖他人帮助口
主要残疾
视力：口（盲口低视力口）
听力：口
言语：口（失语口发音障碍口其他口）
肢体：口（偏瘫口 截瘫口脑瘫口 截/缺肢口儿麻后遗症口
关节疾患口畸形口其他口）
智力：口
精神：口
残疾等级
一级口 二级口 三级口 四级口 未评定口
致残原因
致残原因：遗传口先天口疾病口药物中毒口创伤或意外损伤口
有害环境口 原因不明口围产期因素口接受热辐射（桑拿、睡热
炕等）口噪声口其他口
致残时间： 年 月 （精神病首次发病时间： 年月）
康
复
需
求
康复医疗
医疗诊断口 残疾评定口 白内障复明手术口 人工耳蜗植入口
肢体矫治手术口 理疗口 传统医疗口 医疗、康复护理口
精神病服药口 家庭病床口 住院口 转诊口
功能训练
视力： 盲人定向行走训练口日常生活技能训练口社会适应训练口
低视力视功能训练口其它口
听力语言：听觉言语能力训练口言语矫治口双语训练口手语指导口其它口肢体：运动功能训练口 生活自理训练口 社会适应训练口其它口
智力：运动能力训练口 感知能力训练口 认知能力训练口其它口
生活自理能力训练口语言交流训练口社会适应能力训练口其它口精神：工（农）疗口社会适应训练口作业治疗口 娱（体）疗口其它口
辅助器具
视力：助视器口盲杖口 盲人书写用具口盲人报时用具口
听力语言：助听器口人工耳蜗口 语言训练器具口会话交流用具口
智力：认知图片口 认知玩具口启智用具口
肢体： 生活自助器具口辅助坐、卧、翻身、站立器具口拐杖及助行器具口
轮椅、手摇三轮车等代步工具口防褥疮垫口 集尿器具口
坐便器具口阅读书写器具口 操作电脑辅助器具口装配假肢口
装配矫形器口 其它器具口
精神： 文体用品口
其它服务：购买口租借口咨询口信息口维修服务口家居环境无障碍改造口指导制作辅助器口
心理
服务
心理咨询口 心理治疗口 家庭成员心理支持口 其它口
知识普及
培训残疾人口 培训亲友口 家长学校口 普及读物口
知识讲座口 公益活动口 社会宣传口 其它口
转介
服务
康复医疗口 功能训练口 辅助器具口 心理服务口 信息服务口
知识普及口 文化教育口 职业培训口 劳动就业口 生活保障口
家庭无障碍改造口 参与社会生活口 其它口
其它需求
填写日期： 年月日 填写人:
填表说明：由调查员或医生询问后填写，在选择项目前的口内打J。
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