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硝酸酯类药物静脉应用建议

硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期。口服制

剂主要用于冠心病及心衰的长期及稳定期治疗。急危重期和稳定期治疗时关注的重点有所不

同：急危重期治疗关注的是如何能迅速改善血流动力学状态、稳定病情及缓解症状，追求的

是药物治疗效果；稳定期关注的是如何维持疗效、提高生活质量、减少耐药、改善预后。

一、硝酸酯类药物静脉制剂的临床应用

硝酸酯类药物静脉应用具有起效快、便于调节的特点，主要用于急性冠脉综合征(ACS)、急

性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症、冠脉旁路移植术(CABG)围手术期和经皮冠脉造影

或介入术中。

（一）ACS

硝酸酯类药物作为抗心肌缺血药物用于ACS（包括急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬

高型心肌梗死以及不稳定性心绞痛），是控制急性心肌缺血最常用的药物之一。

1．ACS时应用指征

ACS起初发病48h内为控制心肌缺血，或为控制合并存在的高血压、心衰需要持续静脉应

用硝酸酯。症状缓解后12-24h可停止静脉用药。

2．ACS时硝酸酯类药物静脉应用注意事项

(1)处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系：硝酸酯、β受体阻滞剂及钙拮抗剂

是用于抗心肌缺血的三大类药物。硝酸酯类药物与β受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药

物，ACS时硝酸酯类药物与β受体阻滞剂常联合应用。

如合用出现低血压等不能耐受情况时，应优先保留β受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物。因β

受体阻滞剂既可改善缺血症状又可改善预后，而硝酸酯类药物主要用于改善症状，尚无改善

心血管预后的证据。如果已经使用了β受体阻滞剂、硝酸酯类药物，仍有心绞痛发作，或

考虑为痉挛性心绞痛时可选用钙拮抗剂。

(2)下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物：下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障碍，

而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负荷

进一步下降，加重低血压状态，不宜使用。但如出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心衰时，

在严密监测下可应用硝酸酯类药物。

（二）急性心衰或慢性心衰加重期

血管扩张剂常作为治疗急性心衰或慢性心衰加重期的首选措施之一。

1．硝酸酯类药物静脉应用在心衰治疗中的定位

1

硝酸酯类药物静脉应用于改善血流动力学状态，缓解心衰相关症状，为急性心衰或慢性心衰

加重期首选治疗措施。硝酸酯类药物静脉应用后一旦血流动力学状态稳定，应转向能够改

善心血管预后的β受体阻滞剂、转换酶抑制剂治疗以及基础疾病本身的治疗。如病情需要可

辅以口服的硝酸酯类、利尿剂、洋地黄类药物等改善血流动力学状态和症状的治疗。

2．应用指征

ACS、缺血性心肌病、心肌病（扩张性、围产期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜病（以瓣膜

反流为主的）、高血压等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。硝酸酯类血管扩张剂静

脉应用主要用于左心衰或以左心衰为主的全心衰。

3．硝酸酯类药物静脉应用于控制心衰时注意事项

(1)硝酸酯类药物与硝普钠的选择：硝酸酯类药物与硝普钠作为血管扩张剂均为控制急性左

心衰的首选药物之一。但不建议硝普钠用于冠心病所致心衰。

硝普钠因扩张微动脉作用易导致冠脉“窃血”现象。缺血区心肌由于组织代谢的原因，微动

脉已经出现扩张，硝普钠具有扩张微动脉作用，应用后主要使非缺血区的微动脉扩张，由

此造成冠脉血流流向非缺血区，形成冠脉“窃血”现象。而硝酸酯类药物在临床常用剂量范

围内，无冠脉“窃血”现象发生。

硝普钠其他不良反应：一项研究表明，急性心肌梗死患者应用硝普钠后导致病死率升高；此

外硝普钠还可产生羟自由基及过氧亚硝酸根而致脂质过氧化，出现细胞水平的毒性作用；肝

肾功能不全患者由于硝普钠代谢及清除受到影响，易致氰化物蓄积。

基于以上原因硝普钠不宜用于冠心病、肝肾功能不全的心衰患者。由于硝普钠良好的扩张动

脉及静脉作用，降压作用明确，可用于高血压伴急性左心衰的患者。硝酸酯类药物主要用

于冠心病合并心衰的患者。此外，由于硝酸酯类药物对动脉血压影响相对小，可适用于不伴

有血压升高的心衰患者，如扩张性心肌病等。

(2)注意事项：对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心

室充盈受限的疾病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主的心衰发作，硝酸酯类血管扩张剂

易致低血压，应慎用。

（三）高血压急症

高