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弥漫大B细胞淋巴瘤中枢神经系统侵犯的预防与治疗

中华血液学杂志2014-04-28发表评论分享

文章作者：周道斌张薇

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最多见的病理类型。尽

管利妥昔单抗联合化疗的方案显著提高了患者的缓解率，延长了总生存期，但中枢神经系统

（CNS）复发仍然是目前的治疗难点。

不同报道显示DLBCLCNS复发率为1.1%~10.4%，复发后患者往往难以再获缓解且

预后很差，多数在半年内死亡。控制DLBCL的CNS复发关键点是及时识别CNS受累并

加以有效预防，一旦临床复发，目前缺少有效的治疗手段。我们将重点探讨DLBCLCNS

受累的预防。

一、DLBCL中CNS累及的高危因素

DLBCL的CNS累及缺乏可用于监测的分子学特殊标志，高危人群的判断主要依据初

诊时的临床资料。多个回顾性的研究结果显示CNS受累的高危因素包括高国际预后指数

（IPI）评分、LDH升高、结外受累部位≥2处等，DLBCL累及部位也与CNS受累相关，

如睾丸、硬膜外、副鼻窦、骨髓、乳腺等部位受累也是CNS复发的高危因素，上述患者均

为美国国立综合癌症网（NCCN）指南中所定义的CNS受累的高危人群；同样有多篇报道

显示原发肾上腺NHL患者CNS事件多发。

挪威Hollender等提出判断NHL患者CNS高危受累的5个参数，包括LDH升高、

年龄60岁、白蛋白水平35g/L、腹膜后淋巴结受累、结外侵犯部位≥2处，当具有其中

的4个因素时，患者5年CNS复发率超过25%；

RICOVER60是迄今病例数最多的一项探讨DLBCL的CNS复发高危因素的前瞻性

研究，1217例患者中CNS复发率为4.8%，研究结果显示结外侵犯部位≥2处、LDH升

高、B症状为CNS复发的高危因素，当三者均具备时患者2年CNS复发率为23.8%。

二、鞘内注射是否是有效的预防手段？

DLBCL的CNS复发往往出现在获得缓解后1年内，如此早期的复发推测与CNS是

肿瘤细胞的庇护所，可以逃避化疗药物的作用有关，由此理论上CNS预防性治疗应该可以

减少其复发。

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2005年英国一项159个中心的问卷调查结果显示，96%的临床医师均会根据NHL患

者的危险度分层进行CNS预防性治疗，其中95%的患者采取鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）±

阿糖胞苷（Ara-C），仅有5%采用全身治疗（MTX为主方案）。

RICOVER60试验设计对高危患者给予MTX鞘内注射，但实际上在210例高危患者

中只有120例（57.1%）完成鞘内注射MTX，另有近一半的患者未按设计进行预防治疗，

这正好验证了鞘内注射MTX在预防DLBCL的CNS复发中的作用。

结果显示鞘内注射和未注射MTX的两组患者CNS复发率分别为2.5%和4.4%，差异

无统计学意义，提示在利妥昔单抗时代，鞘内注射MTX预防DLBCL的CNS复发似乎无

效。其他研究也得出同样的结论。

单纯鞘内注射无法减少复发的原因和复发后CNS受累部位有关，迄今全球28个关于

DLBCL的CNS复发报道的693例患者，复发时仅表现为软脑膜受累的占41%，59%的

患者单独或合并脑实质的受累，而单纯鞘内注射则对脑实