2023年慢性病管理任务的通知.pdfVIP

2023年慢性病管理任务的通知

各项目执行单位，慢性病防治项目办公室：

为更好地推动慢性病防治重点工作，落实《关于推进健康XX行动

的实施意见》相关工作和国家对基本公共卫生服务项目任务目标的相

关通知精神，现将2023年慢性病防控重点内容及高血压、糖尿病患者

管理任务通知如下，请各单位合理安排部署、突出重点，确保完成年

度各项工作任务。

一、继续做好公卫项目管理工作，各项指标均达到考核要求

（一）居民健康档案管理服务项目

1、年度考核指标：居民规范化电子健康档案覆盖率≥61%；

2、年内至少采取门户网站、手机APP、微信公众号/小程序、智

能客户端等其中任一一种方式向个人开放居民电子健康档案；

3、修订核实公卫平台数据，以七普人口数据为准，对已迁出、长

期外出、死亡人群档案状态及时维护变更。

（二）65岁及以上老年人健康管理项目

年度考核指标：辖区内65岁及以上老年人规范健康管理服务率≥61%

（提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、

辅助检查和健康指导）。

（三）慢性病（高血压、2型糖尿病）患者健康管理项目

1、规范做好慢性病筛查工作

各单位要充分利用建立居民健康档案和居民健康体检等机会，扎

实做好基本公共卫生服务项目慢病筛查工作，确保辖区内常住居民中

原发性高血压、2型尿病惠者管理人数达到要求。

2、加强辖区内慢性病患者的规范化管理

每年对高血压、糖尿病患者进行1次健康体检，落实4次及以上

随访服务。高血压、糖尿病患者基层规范管理服务率达到61%以上。

（四）家庭医生签约管理项目

年度考核指标：辖区内重点人群签约率达到100%，实现全人群签

约，签约居民知晓率应达70%以上，已签约家庭全年应完成一次个性

化履约记录。每月初及时填报家医签约系统，填报数据符合逻辑。

二、完成各项监测工作，做好数据收集利用

（一）死因监测

1、常规工作

完成年度死亡病例的收集、上报与分析。建立并完善监测工作的

常规质量控制机制，定期对数据质量进行评估。提高死因链及根本死

因判定的准确性。根据本单位数据质量情况，制定并实施死因监测年

度工作计划，针对死亡率、报告卡填写质量过低的单位，要及时开展

培训与现场指导，进一步提高监测数据质量，各单位死因监测粗死亡

率应≥7%。

2、及时开展数据核查补录

为保障全县死因监测数据的完整性与准确性，市级将定期下发公

安部门、民政部门、计生部门的死亡数据，由县疾控中心分割下发至

各监测单位，由各单位完成辖区死亡数据的核对、调查与补录工作。

3、死因漏报调查

开展死因漏报调查工作，减少数据漏报，准确估计人群死亡率、

期望寿命和早死概率等指标。

（二）肿瘤随访登记

规范肿瘤登记工作流程，加强与辖区公安、医保、民政的数据交

换，针对数据质量过低的单位要开展技术培训与现场指导，进一步提

高数据质量。肿瘤粗发病率高于120/10万且粗死亡率高于80/10万。

（三）心脑血管事件报告

规范心脑血管事件监测工作流程，及时收集发病、死亡病例，上

报数据，减少漏报。全年心脑血管事件粗发病率≥200/10万。针对数据

质量过低的单位开展技术培训与现场指导，提高数据质量。

三、加强综合干预，提升慢病防控效果

1、开展好全民健康生活方式行动：以合理膳食和适量运动为重点、

以“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）

为切入点，全面开展“三减三健”、适量运动、控烟限酒、心理健康4

个专项行动。做好健康生活方式相关主题宣传，开展“全民健康生活方

式宣传月”、“‘9中国·15减盐周”等主题宣传活动。加强健康生活方式

指导员培训与规范管理。

2、围绕各健康主题曰安排，做好慢病防控知识宣传，传播文明健

康的生活方式核心信息，做好系列宣传活动。在“全民健康生活方式

日”、“9.15减盐周”、“全国爱牙日”、“全国高血压日”、“世界卒中

日”、“联合国糖尿病日”、“世界慢阻肺日”和“老年健康宣传周”等主

题宣传日，通过多渠道开展慢性病健康知识宣传，充分发挥微信、微