心肌梗死的治疗指南 .pdfVIP

急性心肌梗死诊断和治疗指南

一、前言

本指南中对某些治疗适应证的建议,以ＡＣＣ/ＡＨＡ指南的方式表达如下:

Ⅰ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗；

Ⅱ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗；

Ⅱａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效；

Ⅰｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效；

Ⅲ类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治

疗。

二、诊断与危险性评估

（一）急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序

1、目标：急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10min内完成临床检查,描记18导联心

电图并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急

诊经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴＣＡ)。

2、缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ患者的筛查：询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医

生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理

程序见图1。

（1）缺血性胸痛史:ＡＭＩ疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩

部放散；有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20min以上,

通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。

应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老

年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸

膜炎等引起的胸痛相鉴别。

（2）迅速评价初始18导联心电图:应在10min内完成。18导联心电图是急诊科诊断

的关键。缺血性胸痛患者心电图ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。患

者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。

①对ＳＴ段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证,开始抗缺血治疗,

并尽快开始再灌注治疗(30min内开始溶栓或90min内开始球囊扩张)。入院时作常规血液检

查,包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。

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②对非ＳＴ段抬高,但心电图高度怀疑缺血(ＳＴ段下移、Ｔ波倒置)或有左束支传导阻

滞,临床病史高度提示心肌缺血的患者,应入院抗缺血治疗,并作心肌标记物及常规血液检查

(同上)。

③对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者,应在急诊科继续对病情进行评价和

治疗,并进行床旁监测,包括心电监护、迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查

等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍,有助于ＡＭＩ的早期

诊断,对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。床旁监测应一直

持续到获得一系列血清标记物浓度结果,最后评估有无缺血或梗死证据,再决定继续观察或

入院治疗。

3、ＡＭＩ的诊断

（1）ＡＭＩ的诊断标准:必须至少具备下列三条标准中的两条:

①缺血性胸痛的临床病史；

②心电图的动态演变；

③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。

部分心肌梗死患者心电图不表现ＳＴ段抬高,而表现为其他非诊断性心电图改变,常见

于老年人及有心肌梗死病史的患者,因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要

价值(图2)。在应用心电图诊断ＡＭＩ时应注意到超急性期Ｔ波改变、后壁心肌梗死、右室

梗死及非典型心肌梗死的心电图表现,伴有左束支传导阻滞时,心电图诊断心肌梗死困难,需

进一步检查确立诊断。

注:“+”血清心肌标记物阳性

图2缺血性胸痛患者可能的临床转归

（2）血清心肌标记物的测定:血清心肌标记物及其检测时间见表3。

为传统的诊断ＡＭＩ的血清标记物,但应注意到一些疾病可能导致假阳性,如肝脏疾病

(通常ＡＬＴＡＳＴ)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾

病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标记物,但骨骼肌损

伤可能影响其特异性,故早期检出肌红蛋白后,应再测定ＣＫＭＢ、肌钙蛋白Ｉ(ｃＴｎＩ)

或肌钙蛋白Ｔ(ｃＴｎＴ)等更具心脏特异性的标记物予以证实。肌钙蛋白的特异