入院记录的内容及格式.pptVIP

*入院记录的内容和格式*主要内容一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史、生育史家族史*教学目的及重点、难点教学目的：掌握主诉、现病史、既往史、及家族史的书写熟悉个人史、月经史、生育史及婚姻史的书写重点：主诉现病史难点：现病史的书写*问诊方法与技巧基本方法与技巧直接询问病人危重、意识不清、精神异常、小儿、聋哑等病人,由最了解病情者代述。避免诱导性或暗示性、责难性提问开好头结好尾勤小结需核实免术语会过渡系统性目的性多理解忌应付*入院记录书写内容纲要(一)一般项目(generaldata)：(二)主诉(Chiefcomplaints,CC)三大要素指主要症状、部位+时间主要症状(或体征)及持续时间举例：主诉：咳嗽、咳痰、胸闷气短十余年,加重十天。主诉发现盆腔肿物一周年。错误：发现高血压病2年*(三)现病史(Historyofpresentillness,HPI)：是入院病史书写的重点内容，结合问诊内容整理分析；即发生、发展、演变和诊治经过。1.起病情况与发生的时间、缓急、病因及诱因2.主要症状特点：部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素、病情发展与演变、伴随症状、重要阴性症状也应反映3.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程、疗效如何…4.病后一般情况变化：举例：两格现病史患者三天前受凉后咳嗽，咳白色粘痰，在当地医院诊断为“上感”，给“青霉素”等治疗效果不佳，为进一步诊治来本院就诊，…….入院记录*(四)既往史(Pasthistory,PH)1、既往健康情况

2、曾患疾病史3、传染病4、外伤手术史及输血史

5、预防接种史

6、过敏史举例：两格既往史平素体健,否认慢性疾病史;曾于2003年剖宫产助娩一女活婴;否认外伤史及输血史;有青霉素过敏史;无肝炎、结核等传染病史；按计划接种免疫。入院病历要求写系统回顾入院记录只写阳性结果。药物过敏史用红笔记录特别是与目前所患疾病有密切关系的情况入院记录*(五)系统回顾(Reviewofsystems)

由很长的一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。

系统回顾涉及的临床疾病很多，医学生在学习采集病史之前，必须对各系统可能出现的症状和体征病理生理意义有比较清晰的理解。如呼吸系统、消化系统、泌尿系统、血液系统………入院记录*(六)个人史(Personalhistory，PH)

1.?一般生活史(社会经历)：出生地、长期居住地、爱好

2.?职业、工作条件

3.?习惯与嗜好

4.有无冶游史(七)婚姻史(Maritalhistory)(八)月经史(Menstrualhistory)生育史(Childbearinghistory)入院记录*举例：两格个人史生于原籍,无外地久居史,(无疫区旅居史),无烟酒嗜好。两格婚姻史24岁结婚,育有一子一女,爱人及子女均健康。3-5两格月经史1325-302009.12.17,量色正常,无痛经史，少量白带，无异常气味。两格生育史孕二产二,足月顺产,妊娠及分娩无明显心悸、气促等病史。*入院记录(九)家族史(Familyhistory,FH)

1、父母、兄弟姊妹及子女健康情况

2、有无同类疾病、传染及遗传有关疾病举例：两格家族史(父母均体健)父亲于2000年因心肌梗塞去世,母亲高血压病史;兄、姐及女儿均健康，无家族性遗传性病史。*小结主诉现病史既往史系统回顾个人史、婚姻史及月经史、生育史及既往史*思考题“主诉：胸憋气短半年，咳嗽咳痰1年”是否正确，正确的书写应是什么？**谢谢！请提问！