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病历号：

植入性医疗器材取出术前告知暨知情同意书

姓名

性别

年龄

诊断

手术名称

根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或者其监护人书面告知医疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的同意。现依法告知如下：

一禁忌症

就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。

二医疗风险

一般风险

1美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

2受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；术前就医者与医师进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

3术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但有极个别患者又出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4术后肿胀时间较长（数周~数月）。淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

根据您的需求，需取出之前植入的材料，改植入材料为（顾客提供信息）：

□1.聚丙烯酰胺水凝胶