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正中神经阻滞疗法中国疼痛学与麻醉学专家共识2023

正中神经卡压

一、腕管综合征正中神经穿过腕管时受到卡压可引起一系列

临床症状，称为腕管综合征。腕管由腕骨和屈肌支持带围成，内

含正中神经、指浅屈肌腱、指深屈肌、拇长屈肌腱及其滑膜鞘。

腕管综合征是常见的周围神经卡压综合征，表现为拇指、食指和

中指皮肤感觉区的感觉异常，主要表现为疼痛，但麻木、针刺样

疼痛等异常感觉较为少见。

刚开始呈间歇性感觉异常和感觉障碍，发生于夜间；随着病

程的进展，发作频率不断增加并扩展到白天，有时会延伸至前臂

及上臂部；最后，随着广泛的轴突退化，相应皮肤感觉消失，大

鱼际肌出现失神经性肌肉萎缩。任何导致腕管内压力增高的因素

都会诱发腕管综合征，腕管综合征可能的危险因素有女性、超重、

关节炎、糖尿病等。

水肿、肌腱感染、解剖结构异常（正中神经走行或分支异常、

腕管内存在神经纤维瘤等异常结构）等。全面而准确的病史是诊

断腕管综合征的标准，可通过波士顿腕管问卷（BCTQ）进行评估。

腕管综合征的特异性体格检查有Tinels试验和Phalens试

验阳性提示腕管综合征存在。

Tinels试验的操作方法是，检查者叩击受损神经病变的部

位或其远端，该神经支配感觉区出现放电或蚁行感。对于腕管综

合征，叩击的部位即手腕折痕与正中神经的交叉点。

Tinels试验阳性代表神经受损处存在着新生且未成熟的感

觉神经纤维，Tinels征范围代表新生感觉神经覆盖范围，扩大

者预后良好。神经受损后会进行缓慢的自我修复，近端再生的轴

突会通过损伤区与远端断端重新连接，表现为Tinels征随时间

延长而向远端进展；

若卡压因素持续或形成神经瘤，再生轴芽不能进入远

端鞘膜管而堆积在局部，表现为Tinels征局限于

卡压点。

Phalens试验即腕掌屈试验，原理与Tinels试验相似，

试验方法是两手背相对，腕关节屈曲70～90°，持续1min，自

觉正中神经麻木症状加剧侧为阳性。肌电图、手部超声和MRI都

可以有效辅助诊断腕管综合征。腕管综合征的临床诊断主要依赖

于神经电生理检查，表现为感觉传导速度减慢、远端潜伏期延长

和环指潜伏期与尺神经的差距增大。

显示局灶性神经传导速度减慢，提示神经受到卡压。此外，

神经电生理检查还用于评估患者术前的神经功能，量化神经损伤，

进而评估预后。针状肌电图对于部分患者不适用，故不作为首选，

但针状肌电图对于进一步明确诊断，鉴别颈神经根性疾病有一定

价值。腕管综合征引起的正中神经受损肌电图常无异常表现，而

颈神经根性疾病常表现为N9～N20峰间潜伏期延长，N13波形离

散、波幅增加甚至消失常提示感觉神经根受损。

超声诊断腕管综合征需测量正中神经通过旋前方肌近端、腕

管入口近端、隧道入口和隧道出口这4个位置的横截面积，任何

部位最大横截面积≥12mm2均可诊断为腕管综合征。除此以外，

超声还有利于发现正中神经变异。

MRI是测量腕管内正中神经横截面积最准确的方法，正中神

经横截面积增加值与患者疼痛程度呈正相关，且不会受到检察人

员技术水平的干扰。MRI最大的优势是可以获得骨骼和软组织的

详细图像，可以与腕部其他疾病相鉴别。

二、旋前圆肌综合征第2个正中神经卡压点位于Struthers

韧带，该韧带由肱骨干的髁上突延伸至肱内上髁，与其下方的肱

骨形成一个微小的腔隙，正中神经和肱动脉并行通过该腔隙。若

正中神经在该处受到卡压，则会引起旋前圆肌综合征（pronator

syndrome）。

旋前圆肌综合征通常表现为前臂掌侧疼痛，有时可以从上臂

远端穿肘部延伸到前臂近端，患者做反复旋前和（或）抓握的动

作时可能加重。旋前圆肌综合征应与腕管综合征仔细鉴别，误诊

可能会导致治疗靶点失误。因为正中神经掌侧返支多从屈肌支持

带近端发出，旋前圆肌综合征通常会引起正中神经支配区的感觉

异常和大鱼际区麻木以及握力减轻的症状，而腕管综合征通常不

引起后两种症状。此外，旋前圆肌综合征通常不引起夜间症状。

触诊有助于旋前圆肌综合征的诊断，与健侧相比，患侧旋前圆肌

更加坚硬，并且表现为旋前圆肌刺激试验阳性。患者做前臂旋前、

旋后或屈指动作，术者做与患者手运动方向相反的动作，患者肘

关节部位或近指关节部位出现抵抗性疼痛即为旋前圆肌刺激试验

阳性，与髁上突相关的旋前圆肌综合征可以通过仔细触诊髁上突

确定。