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医疗质量自查报告范文及整改措施--自查报告范文

陇西县红十字眼科医院

20某某年第一季度医疗质量自查报告及整改措施

根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检

查。

现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医

疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落

实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管

理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任

书。

加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查

检查结束后，院质

量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措

施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，

各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全

院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外

伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长

及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执

业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查

房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。

对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。

各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医

院感染管理办公室主任，

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计

划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近

期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问

题，布置下一时期的工作重点。

3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染

爆发流行现象。

加强了一次性使用用品

的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生

用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效

期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不

能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，

仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合

理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内

容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意

识不强，这样