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慢性阻塞性肺疾病（COPD）评患者综合评估表

姓名： 性别： 年龄： 电话： 病区： 床号： 住院号：

评估表

请你独立完成本问卷，完成过程中不要询问其他人，并完成以下8道问题。

我从不咳嗽

○1

○2

○3

○4

○5

我一直咳嗽

我一点痰也没有

○1

○2

○3

○4

○5

我有很多很多痰

我一点也没有胸闷的感觉

○1

○2

○3

○4

○5

我有很重的胸闷的感觉

我爬坡或爬一层楼时，我不感到喘不过气○1

○2

○3

○4

○5

我爬坡或一层楼时，感觉非常喘不过气

我在家里的任何劳动都不受慢阻肺影响 ○1

○2

○3

○4

○5

我在家里任何活动都很受慢阻肺影响

每当我外出时就外出 ○1

○2

○3

○4

○5

因为我有慢阻肺，所以从来没有外出过

我睡眠非常好 ○1

○2

○3

○4

○5

因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好

我精力旺盛 ○1

○2

○3

○4

○5

我一点精力都没有

你的得分是：

分级

mMRC分级0mMRC分级1mMRC分级2mMRC分级3

mMRC分级4

我仅在费力运动时出现呼吸困难

我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短

我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气

我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难

过去一年急性加重次数 ＿＿＿＿次