江苏省职业院校教师访学研修（企业实践）项目申请表.docxVIP

附件2

编号：

江苏省职业院校教师访学研修（企业实践）项目

申请表

选派学校

所在院（系）

教师姓名（团队填写3人）

通讯地址

联系电话E-mail

访学研修/企业实践单位

访学研修/企业实践时间

江苏省教育厅制

填表说明

1．本表请认真如实填写，全面反映申请教师情况。部分栏目填写不下时可另加附页，并装订入内。

2．本表一式三份，统一用A4纸双面印制，用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，左侧装订。

3．佐证材料复印件（一式一份），装订在第一份申请表后面。

4．填写字迹、内容含糊不清、不符合要求或手续不全等，不予受理。

学员承诺书

1．本表所填内容属实，学习计划、任务等符合相应项目要求。

2．如获批准，同意在本表基础上，以申请书作为协议开展访学研修（企业实践），并按填报计划如期完成研修（实践）任务。

3．申请人将遵守研修单位、实践企业的有关管理规定，自觉接受学校和培训组织部门的检查监督，因不得已原因确需调整研修（实践）计划的，应服从管理要求履行变更手续。

项目名称

申请者签名

（1）个人访学

（2）团队访学

团队负责人：

团队成员：

（3）企业实践

年月日

基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

政治面貌

专业技术

职务

学历/

学位

任教

年限

现任教专业（课程）

近三年

企业经历

职业

资格

通讯地址

手机号码

邮箱

申报项目

¨个人访学¨团队访学¨企业实践

访学（具体到院系或所）及专业

访学研修主题/

企业实践岗位

访学

（实践）

教师

姓名

性别

出生

年月

最高学历/学位

所从事

的专业

专业技术职务

所在部门

手机号码

团队中角色

（个人项目不填）

教学业绩

（限填三项以内）

近三年任教课程

课程所属学段及专业

学生数

时间

奖励荣誉

（限填三项以内）

奖励或荣誉名称

授予单位

排名

时间

标志成果

（限填三项以内）

教研或科研成果名称

立项/出版/认可单位

排名

时间

产学研项目

（限填三项以内）

项目名称

立项单位

排名

时间

研修（实践）计划

预期目标

研修（实践）任务

综合

描述

分项

描述

1.

2.

3.

拟解决的主要问题

序号

主要内容

预期达成度

1

2

3

阶段或进度安排

时间

主要岗位

及研修内容

主要形式

主要成果

返岗转化

时间

主要领域

主要形式

预期成果

返岗考核

考核内容

考核形式

考核部门

接收单位意见

指导教师意见（访学项目必填）

单位（企业基地）意见

（注明同意接收并按三方达成目标培养）

签名：

年月日

（注明是否同意接收并加强培训期间管理等）

签名：

年月日（公章）

派出学校意见

（注明是否同意派出并保障加强教师培训质效监督管理等)

负责人签名：

年月日

（学校公章）

省级师培中心意见

（注明是否同意派出或具体建议）

年月日

（公章）