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《神经介入诊疗中对比剂的规范化应用专家共识》(2020)要点
卒中是严重威胁人类健康和生存质量的一类疾病。我国卒中负担尤其沉重,因卒中而
损失的伤残调整生命年(DALYs)在全球排名最高,给国家和家庭带来了沉重的负担。神
经介入经过20余年发展,已成为脑血管疾病救治的主要方法。碘对比剂是神经介入的诊
断、治疗及随访造影全程均必可不少的脑血管显影剂,而对比剂导致的并发症和不良反应
也不容忽视。神经介入手术中碘对比剂使用量比心脏介入更大,发生急性肾损伤(AKI)、
对比剂相关性脑病(CIE)等并发症的风险更高,亟需加强相关风险的规范化预防和处治。
一、碘对比剂的分类
现有碘对比剂均为三碘苯环衍生物,根据离子特性、分子结构、渗透压不同,分为多
种类型:
(1)根据离子特性分为离子型和非离子型对比剂;
(2)根据化合物中的苯环数量分为单聚体和双聚体对比剂;
(3)根据渗透压分为等渗、次高渗和高渗对比剂。
第一代碘对比剂属于高渗对比剂,不良反应发生率高,现已不推荐。第二代次高渗对
比剂渗透
压接近2~3倍人体血浆渗透压,如碘普罗胺、碘海醇、碘帕醇等。第三代对比剂为
以碘克沙醇为代表的等渗对比剂,其渗透压与血浆渗透压相同。
二、神经介入中碘对比剂的选择
安全性方面,荟萃分析提示,与次高渗对比剂相比,使用等渗对比剂(威视派克)手
术后对比剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)的发生风险降低54%。另等渗对比剂(威视派克)
相较于次高渗对比剂,主要心血管不良事件可降低43%~53%。部分纳入了颈动脉介入手
术的真实世界研究显示等渗对比剂(威视派克)可降低主要心肾不良事件(MARCE)风险。
此外影响患者注射舒适度的痛感、热感等也需考虑。而与次高渗对比剂相比,使用等渗对
比剂时患者痛感、热感等不适感的发生率更低。
神经毒性也是对比剂选择的重要考量因素。高渗性及低亲水性是导致对比剂神经毒性
的两大
因素。从理论及对比剂化学结构分析,等渗对比剂神经毒性更小。等渗对比剂对患者
结局更有利。
三、对比剂使用前的评估和准备
(一)患者评估
1.禁忌证:
对比剂应用没有绝对禁忌证,在神经介入手术时,如下情况需平衡风险获益,慎重使
用。甲状腺功能亢进(简称:甲亢)未治愈患者不推荐使用含碘对比剂。在使用对比剂前,
需要明确患者是否有甲亢。急性甲状腺危象患者需要避免使用碘对比剂,因为碘对比剂可
加重甲状腺毒症。
2.高危人群:
(二)碘过敏试验
不推荐进行碘过敏试验,除非产品说明书特别要求。
(三)预防性用药
推荐针对不良反应高风险患者的预防性用药应权衡利弊,必要时可实施。对于神经介
入手术患
者推荐口服用药或静脉用药;其中口服用药更方便,有更多证据支持。
四、对比剂应用规范
(一)术前评估及知情同意
(二)对比剂预热
(三)对比剂限量
建议将对比剂总量/肌酐比率3.7作为对比剂使用的上限。并在患者对比剂注射后48h
内,检测患者肌酐水平。
(四)水化
水化是预防CI-AKI发生的有效方法,建议根据临床实际情况,选择合适的时间、速率
及总量进行水化。
(五)图像显影质量控制
(六)对比剂注射建议
需对目标血管进行规范的投照角度造影。在保证图像质量的前提下,需设定适宜的注
射速率、对比剂总量,以尽量减少对比剂的不必要使用,从而最大限度控制对比剂相关并
发症。不同动脉血管内的对比剂推荐使用剂量详见表3。
五、对比剂不良反应(ADR)
(一)过敏样反应
1.过敏样反应的高危人群:
(1)过敏史:
(2)哮喘史:
(3)焦虑:
(4)其他:
2.速发型过敏样反应:
等渗对比剂的速发型过敏样反应发生率低于次高渗对比剂。应用碘对比剂后半小时内
应重点观察患者生命体征,如出现过敏样反应,立即停用。
多数过敏样反应可自行缓解,轻微反应如皮肤瘙痒、荨麻疹等可观察,暂不予以处理。
中重度不良反应需尽快、积极处理。
3.迟发型过敏样反应:
迟发型过敏样反应通常都是自限性的,大多数情况下不需要或只需要很少的治疗。
(二)对比剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)
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