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Sheet3
Sheet2
Sheet1
云浮市职工生育保险待遇申请表
工作单位：填表日期：年月日
基本情况
申请人姓名
性别
□男□女
联系电话
身份证号码
是否符合计划生育规定
□是□否
用工形式
□企业□国家机关(公务员、干部/工人)
□事业单位(公务员、干部/工人)□其他。
人员类别
□在职□失业□职工未就业配偶□达到法定退休年龄
申请项目
生育的医疗费用
□顺产□难产□剖腹产□产前检查□终止妊娠
计划生育的医疗费用
□放置/取出宫内节育器□输卵管/输精管结扎□输卵管/输精管复通
□人工流产□引产□其他
特殊情况
□非急诊、抢救在市内非生育定点或者市外医疗机构生育
□非急诊、抢救在市内非生育定点或者市外医疗机构施行计划生育手术
□急诊、抢救
备注
本人承诺以上情况属实，如有不实之处，愿意承担相应法律责任。
经办人：经办时间：年月日
说明：1.用人单位或职工应当在生育或手术后1年内向参保地社会保险经办机构申请生育保险待遇；累计参加生育保险未满1年的职工，在参保满12个月后的1年内申请；
2.申请生育医疗费用待遇应提供享受待遇人员的社会保障卡原件、医疗费用发票原件、费用明细清单原件、医院出具的诊断证明书原件等材料。①非本市户籍参保人还需提供出生医学证明和计划生育服务证(或广东省生育登记证明)；②急诊、抢救的还需要提供医院出具的急诊、抢救证明；③属未就业配偶的还需提供结婚证复印件，非本地户籍的未就业配偶需提供未参加户籍所在地城乡居民医保证明文件。
3本表一式一份，填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
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