重庆市某医院药剂用药错误原因分析 .pdfVIP

重庆市某医院药剂用药错误原因分析

目的分析药物治疗中出现用药错误的原因，为临床治疗中提供合理用药参

考。方法选取该院2015年10月—2016年6月门诊药房出现的用药错误报告，

对其进行分类并分析发生原因。结果用药差错来源于医师处方的错误主要用法

用量不当、给药途径不当和溶剂不适宜；药师药品名称相似、药品规格混淆、

药品包装、标签相似；藥师调剂品种错误、规格错误和数量错误。结论分析用

药差错的根源，用药中注意错误因素，可在一定程度上减少用药错误的发生情况，

在临床用药中具有参考价值。

标签：门诊；用药错误；原因分析

药物治疗在临床上作为治疗疾病的一种重要手段，但也同时易发生用药错误

现象。用药错误又被称为用药差错，指的是在药物治疗过程出现的任何环节中可

预防不合理用药的不良事件。即已检查合格药品在临床使用过程中，专业人员（医

疗相关）或患者在使用药物时不恰当，使其不能达到期望值，也造成了患者一定

损伤的可预防事件，从而对患者的生命健康安全造成进一步威胁。随医疗科技技

术的不断大幅度发展，使大批新药逐渐进入市场，同一种药品可能存在不同种的

规格，也可能因为相关医疗人员的专业知识及文化素养间存有差异性，在有关药

物方面频繁出现一种常见的不良事件即用药差错[1]。在医院中门诊药房作为开

放性窗口并有其特有的地位及作用，门诊药房直接面对的是患者，作为医院与患

者进行顺利良好沟通的一个窗口。因门诊药房出现的人流量大，工作人员日常工

作量较大，加之现在药品种类繁多，不仅仅只是负责对药品的保管、也负责调配、

发放，并负责患者或其家属对药的相关咨询，及监督与把控患者合理用药，整个

过程中难免会发生用药错误现象，其中不合理用药所占比重大，门诊处方用药差

错的发生有所增多。除了给患者的生命健康造成影响外，有损医院的声誉，也可

将病患与院间的矛盾进一步升级，医务人员应引起高度重视[2]。该文对医院门

诊药房中的用药错误发生原因进行一系列的分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

该院收集2015年10月—2016年6月在药剂科门诊部用药差错登记、门

诊用药咨询记录中的用药差错，对所收集的用药差错的原因进行分类汇总，分析

成因。

1.2原因分析

1.2.1医师的因素医师处方作为用药差错的主要来源，因医生本身对其业务

不熟练产生差错主要表现在医生开错药品或录入电脑时出现错误主要包括药品

的名称、剂型、数量、给药途径、用药次数、配制的浓度、服药时的顺序等，

对不同商品名但相同通用名、不同的剂型规格、药品来自不同产家，易存在用

药剂量不准确或重复用药导致的；医生缺乏病证依据或用药时与说明书不相符：

超出适应证的范围、禁忌证忽略、用药时未测皮试、用药过量等致错误用药。工

作中医生处方的书写没按照处方要求且填写不完整，特别处方是在前记和后记，

诊断模糊或不写诊断书，字迹潦草，药名、剂型、规格、数量不清或错误，

没有按《处方管理办法》要求进行处方书写，对简写及小数点不正确，替代药

名时用字母、缩写、药物的前缀或后缀时等致用药发生错误。有的因医师药物知

识缺乏，医师询问病情不够仔细，致开具处方时选择用药不合理，药物选择错误。

如应该进行皮下注射的各类胰岛素注射液处方误认为肌内注射、皮内注射或口

服；对合理联用药包括抗生素等相关知识掌握不熟练及应用抗生素的限制意识不

到位，致使发生联用药不合理及滥用抗生素等现象发生，经过与医师相互沟通，

问题大多是由医师在下拉框中选择用法用量、给药途径时误选[3-5]。

1.2.2药师的因素药师专业知识不牢固，在审方中不严格作为影响门诊用药

差错的主要因素之一。如有些造成用药重复，药师应该及时提醒医师进行处方修

改更正签字。除调配处方外，另外用药咨询作为药师工作重要的内容之一[6]。

其中药物与食物间关系咨询是最多问题，药物配伍禁忌如口服药物间的联合应

用、服用方法及时间，用药时相关注意事项。因专业知识匮乏，药师不能及时做

出准确有力的答复，缺乏用药安全意识、疏忽大意也会造成药房发生差错事故

[7]。

1.2.3药师调剂错误药师调剂错误主要包括药师审方时未审出处方错误；在

药剂科工作的员工知识水平、文化素质水平参差不齐，差异性较大。对药学基本

的理论知识本身掌握不足够或没及时进行更新药学知识致在审处方时，难以发现

某些用药错误；在药师配方时忽略的处方要求，药品调剂品种、剂量、规格、

剂型和给药