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健康体检表
体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名 性别 出生日期
工作单位出生地
小二寸免冠近照
民 族
既往病史家族史
外 甲状腺 脊柱
体检单位骑缝章
医师签字:
科淋 巴
科
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖
器
其 它
血
压
医师签字:
神经及精神
内
肺及呼吸道
科
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
其
它
胸部X线透视
医师签字:
心
电
图
医师签字:
转
氨
酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
眼
视
力
右
左
矫正
视力
右
医师签字:
左
其它
眼疾
右
五
耳
听
力
左
耳
疾
官
鼻及鼻
窦疾病
科
咽喉
其它
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)结果:1、健康良好
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
主
检结
心血管病
脑血管病
慢性呼吸系统病
慢性消化系统病
慢性肾炎
结核病
糖尿病
神经或精神疾病
其它慢性病(具体):
果
体检医院盖章
主检医师签字:
填写日期:
年
月
日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期:
年
月
日
2.体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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