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肝豆状核变性神经表现的对症治疗方法2024

肝豆状核变性(WD)是一种主要累及肝脏、神经精神系统的遗传性铜蓄

积疾病，主要治疗是药物驱铜、限铜饮食和肝移植。如果及时诊断和治疗，

高达85??患者可在随后的6-18个月内获得临床症状和生化指标的改

善。其中，18-68??WD患者以神经系统症状为首发临床表现，症状包

括各种类型的运动障碍，比如：肌张力障碍、震颤、帕金森综合征、舞蹈

症、流涎增多和构音障碍等。接受驱铜治疗的WD患者有40残留神经

系统症状，且22??神经表型WD患者可发生神经系统症状恶化。神经

系统症状恶化既可以是自然病程，也可以是治疗不当的恶果。因此，驱铜

的同时兼顾对症治疗的神经系统症状同样重要。

一、震颤(Tremor)

WD最典型、最具有诊断和教学意义的体征莫过于“振翅样”震颤(小声哔

上WD患者可表现为各种类型的震颤，包括：静止性、运动性、姿势性、

红核、肌张力障碍性震颤，以及多种类型震颤的混合。想要准确的分类具

有挑战性，但好的一面是，WD患者的震颤通常是治疗改善最显著的神经

症状。

如果患者震颤类似特发性震颤(ET),主要影响手臂，声音和头部，推荐

体质很难耐受大剂量，所以剂量方面需要个体化选择)。如果疗效不佳，

喉肌肉毒素注射治疗。

有个案报告了大剂量的唑吡坦20mg,BID治疗“振翅样”震颤有效，且耐

受性良好(但是我们在临床上尝试使用唑吡坦时往往因嗜睡副反应而无法

维持服药，加上又是二精处方药，大剂量长期服用在国内似乎有些水土不

服)。回顾性研究显示，单用或联用β受体阻滞剂和扑米酮也有一定效果。

肌张力障碍性震颤的治疗与其受累部位有关。肉毒素注射主要用于治疗头

部、下颌或声音的肌张力障碍性震颤。手部的肌张力障碍性震颤可使用抗

胆碱能药物或β受体阻滞剂，次选苯二氮卓类药物、扑米酮或丁苯那嗪。

意向性震颤在WD中相对少见，既往无针对性治疗建议，可以经验性使用

治疗其他类型震颤的药物。(可以酌情使用丁螺环酮、坦度螺酮或抗焦虑

药物)

红核震颤更加少见，其特征表现为大振幅、低频率的静止性和意向性震颤

的结合，呈非对称性，主要影响四肢近端。大多数情况治疗较为困难，可

以尝试复方左旋多巴、多巴受体激动剂、抗胆碱能药物、苯二氮卓类药物

或抗癫痫药物(比如：左乙拉西坦)。

那么国内指南怎么说?中国WD指南2021:静止性且幅度较小的震颤，

首选苯海索2mg/d开始，渐加至6-12mg/d,可加用复方多巴类制剂；

以意向性或姿势性震颤为主、尤其是粗大震者，首选氯硝西泮0.5mg/d

开始，逐渐加量，不超过6mg/d。WD中医西结合指南在前面的基础上

增加了一条：对精神较紧张患者可加用普萘洛尔30~40mg/d。

二、肌张力障碍(Dystonia)

肌张力障碍是WD最严重的致残症状之一，且对驱铜反应不佳，其治疗主

要依据对其他基底节脑病的对症治疗经验。局灶性肌张力障碍可导致异常

表情、流涎增多、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、吞咽困难、构音障碍等。节段

性、多灶性、全身性肌张力障碍可导致姿势和步态异常。甚至引起肢体的

挛缩变型和张力障碍持续状态，增加死亡风险。

肌张力障碍的治疗取决于受累部位和严重程度。局灶性通常采用肉毒素注

射。节段性和全身性可采用口服药物或与肉毒素联合。当药物治疗无反应

时，可考虑外科治疗。

口服药物包括：(1)抗胆碱能药；(2)肌松剂，比如巴氯芬；(3)多巴胺

药物，比如复方左旋多巴或多巴受体激动剂；(4)苯二氮卓类药物；(5)

多巴胺拮抗或耗竭药物和(6)抗癫痫药物，比如卡马西平或奥卡西平。

虽然可供选择的药物有很多，但循证证据并不多。

一些个案和系列病例报告最常使用的是抗胆碱能药物，比如苯海索2mg

轻症肌张力障碍可能有效，但需要监测认知损害、嗜睡、视物模糊、尿潴

留等不良反应。(江湖上有着苯海索重剂起沉疴的理想结局，但现实总是

加着加着副反应就出来了图片)

巴氯芬60-120mg/d可能部分缓解节段性或全身性肌张力障碍。(还有其

他肌松剂临床上也广泛使用着)

至于多巴胺能药物，有神经影像学研究显示有益。但小样本的临床报道，

左旋多巴、罗匹尼罗和阿扑吗啡的疗效有限。但此类药物不良反应相对较

小，具有研究的潜力。

丁苯那嗪(目前国内上市的为氘丁苯那嗪)是一种突触前多巴胺胺能耗竭

药物，通常用于亨廷顿舞蹈病和迟发性运动障碍。亦有报道称可用于治疗

WD的肌张力障碍。(我觉得既然多巴胺耗竭药物都能搬出来治疗DYT了，

为啥没有抗精神病性药物的一席之地呢?虽然都知道非典型抗精神病药

物有锥体外系